医院核心制度项ppt.ppt

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医务人员培训资料医院核心制度执行,医院核心制度科教科,医院核心制度执行现状,现状:

医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度;医疗核心制度执行不力,目的：

为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由医务处、科教科、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新医院核心制度汇编培训材料，以供各科室参照学习。

相对于我院医务处、科教科等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中信息安全管理制度、抗菌药物分级管理制度是最新增加的2项制度；医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度在本版本中未列入核心制度。

但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。

最新18项核心制度,为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由医务处、科教科、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新医院核心制度汇编培训材料，以供各科室参照学习。

最新18项核心制度,相对于我院医务处、科教科等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中信息安全管理制度、抗菌药物分级管理制度是最新增加的2项制度；医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度在本版本中未列入核心制度。

但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。

最新18项核心制度,文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及时提出宝贵意见，以便我们修订。

核心制度是相对的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相关的制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。

其它方面的医院规章制度和人员职责见医院工作制度和工作人员职责汇编,最新18项核心制度,“医院核心制度”是全院医务人员都应该掌握的基本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯彻执行，确保医疗安全。

该材料可在医院网站（http:

/,医院核心制度目录,1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危患者抢救制度6、手术分级制度7、手术前病例讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度,10、值班与交接班制度11、查对制度12、病历书写管理制度13、新技术新项目准入制度14、临床用血审核制度15、手术安全核查制度16、危急值报告制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全管理制度,首诊负责制度,患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师,首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。

需请会诊的，要及时会诊。

需住院的，负责收住入院。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

积极抢救急、危、重症患者。

复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。

首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。

需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。

病人稳定之前不得转院。

急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。

急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。

首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。

首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。

三级医师查房制度,住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。

主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。

主任（副主任）医师查房，每周2次以上。

危重患者抢救制度,任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。

制定应急预案。

制定急、危、重症抢救技术规范。

日常一切抢救用品、药物要处备用状态。

抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。

抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。

适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。

家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。

及时书写抢救记录。

因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。

抢救结果，报告医务科。

会诊制度,门诊会诊：

由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。

急诊会诊：

电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。

院内会诊：

被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。

节日期间一般由值班医师当班完成。

院外会诊：

按卫生部2005年42号令医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记。

查对制度,开医嘱、处方或治疗时，要查对。

执行医嘱时，要“三查十对”。

使用药品前，要查对。

给药前要查对。

手术、输血时要查对。

各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。

值班与交接班制度,值班医师必须是有执业资格的本专业医师。

一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。

做好早交班。

对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。

重大问题，及时报告。

疑难（危重）病例讨论制度,凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。

三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历讨论目的讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见记录者签名,术前病例讨论制度,中等以上手术都应进行术前病例讨论。

特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案,麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素选择记录者签名,死亡病例讨论制度,凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。

一般在死亡后一周内讨论。

特殊情况24小时内讨论。

尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员、病历报告。

个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。

结论和小结。

记录者签名。

新技术准入制度,本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。

新技术分三类：

第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。

第二类：

指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。

第三类：

指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。

本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。

必须符合有关法律、法规、伦理道德必须与医院的等级、功能、任务一致。

必须是相应目录中的技术项目。

不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。

要与科室专业技术水平相当。

不能开展跨科室、跨专业技术项目。

审批程序：

科室先论证，写出临床应用可行性报告-报告与申请表上交医务科审核-院专家委员会论证并记录-院领导审签-医务科备案-通知科室开展。

开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。

新技术、新项目立即中止的七种情形：

1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;,3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。

尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。

科室定期总结评价，并报医务科存档。

医务科进行分析、评估。

被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。

不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。

手术分级管理制度,手术级别应与医院等级、功能、任务一致医师分级手术分级：

一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；,三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。

各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。

医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。

抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。

定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。

病历书写基本规范与管理制度,2002年版规范四章36条，2010年版规范五章38条。

新版规范增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：

1、打印病历内容按新版规范内容要求。

要及时打印，由相应医务人员手写签名。

2.符合病历保存期限和复印要求。

统一纸张、字体、字号与格式。

3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。

新版规范增加如下内容:

1.病程记录中增加：

有创诊疗操作记录麻醉前访视记录麻醉后访视记录手术安全核查记录,2.麻醉同意书3.输血治疗知情同意书4.病危通知书,新版规范有如下新规定：

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录5.门（急）诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天,7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签名,分级护理制度,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

患者的护理级别，应根据患者的情况变化及时进行动态调整。

临床用血审核制度,根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，制定本制度。

输血管理：

认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：

统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。

我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅或宿州市卫生局指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。

转院携带的血液经过医务处办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。

手术安全核查制度,手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：

三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清