最新执业医师规培实践考试SP病例汇总Word格式.docx
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睡眠不好,易疲劳
1530年前患胃病
16无高血压、糖尿病病史
17吸烟20年,每天1/2~1包,饮酒7年,经常性,每次2~3瓶啤酒
18父亲患高血压15年,2年前因脑血管意外去世
19讨论初步诊断
冠心病检体内容评分项目
1洗手
2检查口唇有无发绀
3检查甲床有无发绀
4检查颈静脉
5对称地听诊双肺至少每侧一个部位
7触诊心前区有无震颤
8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界
12听诊胸骨左缘3、4肋间
13听诊三尖瓣区
14检查有无腹部压痛
15触诊肝脾有无肿大
16检查双下肢有无浮肿
01慢性支气管炎伴气肿
问诊内容评分项目
1.检查者介绍自己的姓名。
2.检查者介绍自己的职务和职责。
3.检查者询问病人的姓名和称呼。
4.主诉:
咳嗽、咯痰25年,近一年气短。
5.起病:
慢性病程,反复发作。
6.主要症状:
咳嗽,咯痰,气短。
7.症状特点:
咳嗽,咳白色泡沫,晨起重。
活动后气短,休息后略缓解。
8.程度:
不能从事重劳动,一般家务活动尚可。
9.加重因素:
感冒或劳累
10.缓解因素:
休息或气候温暖
11.伴随症状:
重时黄痰
12.无咯血
13.无夜间阵发性呼吸困难
14.过去史:
儿时未患麻疹、百日咳,无肺结核。
15.饮酒少量
16.吸烟1盒/日,30年
17.工人职业:
车工
18.与病人讨论下一步检查安排
查体内容评分项目
1.检查者洗手
2.呼吸频率(观察胸廓起伏)
3.球结膜有无水肿(水汪汪-二氧化碳潴留)
4.检查颈静脉怒张
5.胸廓形状
6.视诊肺部
7.触诊肺部(活动度、触觉语颤)
8.叩诊肺部(包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙上,肩胛线第10肋间隙上)(肺尖、背部)
9.听诊肺部(弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音)
10.叩诊心界(左锁中线五助间)
11.听诊心脏(心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区)
12.触诊肝脏(单双手)
13.视诊剑下心脏搏动
14.(腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏)
15.双下肢有无浮肿
16.杵状指
03十二指肠溃疡
1.检查者介绍自己姓名。
2.检查者介绍自己职务或职责。
3.检查者询问病人姓名。
4.主诉:
上腹痛半月。
5.发生:
半月前逐浙发生。
6.性质:
持续性钝痛(多为灼痛,可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。
7.程度:
可以忍受。
8.放散:
右后背。
9.诱因:
工作劳累。
10.加重因素:
夜间、空腹及进油食。
11.减轻因素:
进食及药物(小苏达)。
12.伴随症状:
烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物
13.大便干、色黑、量少,排柏油便一次。
14.无发烧,尿不黄。
15.既往3年前曾有同样胃痛发生。
16.汽车司机,生活不规格。
17.吸烟10支/天,4年。
18.饮酒少量。
19.家族史:
其父患高血压病。
20.与病人讨论下一步(诊治)检查安排。
检体内容评分项目
1.检查者洗手。
2.检查双侧巩膜有无黄染。
3.检查双侧结膜有无苍白。
4.触诊双侧锁骨上淋巴结。
5.听诊肺野。
6.听诊心尖部。
7.听诊肠鸣音。
8.叫诊振水音。
9.叩诊腹部移动浊音。
10.触诊左下腹。
11.触诊左上腹。
12.触诊右下腹。
13.触诊右上腹。
14.触诊肝脏(右锁中线上)。
15.触诊肝脏(正中线上)。
16.触诊胆囊大小。
17.Murphy’s征。
18.Boas压痛点(活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点)。
脾破裂问诊内容评分项目
1检查者介绍自己的姓名
2检查者介绍自己的职务和职责
3询问病人姓名
4主诉:
左侧胸腹部伤后疼痛
5受伤的时间和地点:
两小时前,在马路边与另一骑自行车人相撞
6致伤条件:
从自行车上摔下,左侧胸腹部着地
7受伤部位:
左侧胸腹部
8受伤后到就诊时的病情变化:
疼痛中度、钝痛,呈持续性
9加重因素:
深呼吸和活动时
10治疗经过:
没经治疗,直接来诊
11青霉素过敏史
12吸烟(+)
13饮酒(+)
14讨论印象诊断
15讨论下一步诊疗计划
脾破裂检体内容评分项目
2触诊桡动脉(脉搏是否有力、细弱)
3睑结膜是否苍白
4检查气管是否有移位
5压胸试验,肋骨是否疼痛
6对比叩诊双肺,是否有浊音或鼓音
7对比听诊双肺,是否有呼吸音的改变
8听诊心音
9听诊腹部
10叩诊腹部,是否有移动性浊音
11腹部触诊(压痛、反跳痛、肌紧张)
12触诊脾脏(左季肋部有压痛)
13肾区是否有叩痛(两侧对比)
胃癌问诊内容评分项目
1检查者介绍自己的姓名、职务、职责
2询问或使用病人的姓名、称呼
3部位:
上腹部
4疼痛性:
隐痛性、非持续性
5诱因:
6时间:
腹痛3个月
体重下降,食欲下降
8伴随症状:
柏油样黑便一次
9治疗:
应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”
10既往肺结核病史
11饮酒史:
每天100克
12父亲死因不详,父亲临死时有呕血史
13职业:
小学教师
14和其他疾病(溃疡病)鉴别诊断的问诊:
如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛(餐后3~4小时发作)
15过去史:
无胃病史、无上腹痛史
16与病人讨论下一步安排(治疗)
胃癌检体内容评分项目
2眼睑、唇是否苍白,项膜有无黄染
3双侧锁骨上淋巴结
4双肺听诊
5心前区听诊
6显露腹部(平卧位、双膝屈曲)
7腹部听诊
8腹部叩诊:
左下腹开始,逆时针方向,上腹叩痛阳性
9叩疹肝浊音界
10莫非氏征阴性
11上腹中部压痛阳性(腹部触诊)
12触诊肝
13叩诊移动性浊音
14双下肢有无水肿
15脾脏触诊
子宫肌瘤问诊内容评分项目
2检查者介绍自己职务或职责
3检查者询问病人姓名
月经量增多一年
5月经量较前增加二倍,有血块
6有经期较前延长,由原来6~7天延长至8~9天
7月经周期缩短
经期有时腹痛,无逐渐加重
9伴随症状:
尿频
10伴随症状:
乏力、心慌、气短
11无性交痛
12白带量稍多,无味
13治疗情况:
14月经史:
初潮年龄14岁,周期25~28天,经期6~7天,量中等
15未次月经时间:
16天
1626岁结婚,性生活正常,孕1产1,小孩12岁,健康
17产后口服避孕药5年后改为上环,因月经量多而于四个月前取环
18无烟、酒嗜好及药物过敏史
19母亲62岁,患宫颈癌在放射治疗之中,父亲及爱人健康
20索取妇科检查资料与病人讨论初步诊断及下一步检查安排
07卵巢囊肿蒂扭转
1.检查者介绍自己姓名
2.检查者介绍自己职务、职责
3.检查者询问病人姓名
右下腹痛
5.发生时间:
数小时
6.特点:
持续性剧痛
7.无发热、寒战
8.无阴道流血
9.无昏厥史
10.伴随症状:
恶心,呕吐
11.诱发因素
12.下腹部包块:
不清
13.加重症状时的情况
14.闭经史
15.婚育史
16.月经史:
初潮月经
17.过去史:
健康
18.个人史
19.家族史
20.与病人讨论下一步检查安排
肾病综合征(儿科)问诊内容评分项目
1问诊者自我介绍
2询问病史申述者与病儿关系及密切程度
3询问病儿年龄
4主症及时间:
浮肿2个月
5病因:
不明
6进展情况:
下行性,逐渐加重
尿少,重时一日不足一水杯
8有意义的阴性症状:
无尿频、尿痛、血尿;
无气短;
无血压高
9疗效:
中药为主治疗,效差
10病后一般情况:
精神食欲差
11出生史:
正常
12喂养史:
一般
13生长发育史:
发育程序均属正常
14既往健康,2岁出过风疹。
去年检测HBsAg及HBeAg阳性
15药物过敏史:
16预防接种史:
按时进行,无不良反应
17父母健康,母亲有乙肝指标阳性已三年,无任何不适
18居住条件一般,不潮湿
19总结病史特点,交待初步诊断
20交待诊治计划及征求家人意见
09肺炎伴化脑(儿科)
1.问诊者自我介绍
2.病史申述者与病儿关系
3.询问病儿年龄
4.主症及时间:
发热咳嗽5天,惊厥2次。
5.病因:
可能着凉
6.伴随症状:
气促,昏睡,呕吐,发绀。
7.有意义的阴性症状:
无腹泻。
8.诊治情况:
肺炎,血常规白细胞高。
9.病史一般情况:
好睡,不进食,尿少色黄,二天无大便。
10.出生史:
11.喂养史:
正常。
12.生长发育史:
发育程序均为正常。
13.既往:
健康,无系统疾病史。
14,药物过敏史:
15.预防接种史:
已接种卡介苗,阳转。
16.父母体健
17.结核、脑炎接触史:
18.总结病史特点,交待初步诊断
19.交待诊治计划及争求家人意见
11情感性障碍抑郁症
1.检查者作自我介绍
2.检查者说明职务或作用
3.检查者询问病人姓名
症状:
情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失,可伴有躯体症状、思维迟缓、运动性迟滞或或激越、焦虑。
自责自罪,自杀观念和行为等
4.定向力——正常
5.诱因
6.病程——1年余
7.错觉——无
8.感知综合障碍一有
9.幻觉——有
10.妄想——有
11.被洞悉感——无
12.自责——有
13.自杀——有
14.情绪昼夜变化——有
15.心境——抑郁、焦虑
16.记忆——差
17.常识——差
18.抽象思维——差
19.计算力——差
20.判断力——差
21.行为——减退
22.意志知力——无
23.睡眠、食欲一差
治疗:
1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):
氟西汀2)5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs):
文拉法辛3)NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAS):
米氮平4)三环类及四环类抗抑郁药:
丙咪嗪5)单胺氧化酶抑制剂(MAOD):
吗氯贝胺
12分裂样精神病
症状:
1)前驱期症状:
a.情绪改变:
抑郁,焦虑,情绪波动,易激惹等b.认知改变:
零星出现一些古怪或异常观念,学习或工作能力下降等c.对自我和外界的感知改变d.行为改变:
兴趣低e.躯体改变:
睡眠、食欲、乏力、活动和动机下降2)显症期症状:
a.感知觉障碍(幻。
。
)b思维障碍:
思维内容障碍(妄想)、被动体验、思维形式与思维过程障碍c.情感障碍:
情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不相符是精神分裂症的重要特征d.意志行为障碍e.定向、记忆、智能与自知力损害
1.检查者作自我介绍
2.检查者说明自己职务及作用
3.检查者征询如何称谓病人
4.时间走向力——完整
5.地点定向力——完整
6.人物走向力——完整
7.诱因:
疲劳过度及与亲属发生矛盾
8.病程:
1个月余
9.被害妄想:
单位同事跟自己过不去,整自己
10.关系妄想;
街上的人谈话,咳嗽都是针对自己的
11.被动悉妄想:
自己的想法别人都知道了
12.幻听;
评论性幻听,说自己坏话
13.自责:
14.自杀企图;
15.心境:
抑郁、焦虑
16.心境(情绪)的昼夜变化;
17.意志:
减退
18.自知力:
19.睡眠障碍:
有、失眠
20.食欲改变:
早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药原则。
一线药物:
利培酮、奥氮平、喹硫平。
二线药物:
氯氮平。
辅助用药:
苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药。
心理与社会预防
13.高血压
简要病例:
男性,48岁,间歇性头晕头疼2年
自我介绍
医生:
您好,我是医大五年级实习医生,我姓李,今天来了解您的病情,希望您能合作,请问您贵姓,怎么称呼?
主诉
医生:
您这次来主要是哪里不舒服?
患者:
头晕,头疼
现病史
发作的时候主要是哪个部位?
症状出现多长时间了?
每次发作大概持续多久?
头晕时跟眼睛睁开闭上有关系吗?
看东西转不?
头疼是怎么个疼法?
跟体位有什么关系吗?
(鉴别神经源性)
一般出现症状的时候是一天中的什么时间,有规律吗?
是不是随着昼夜,情绪有波动?
发作的时候有什么其他伴随着的症状吗?
恶心,呕吐,发烧,耳鸣,眼花,心悸
您能想起来引起头晕头疼的原因吗?
有什么能使症状改善吗?
、
那些因素能使您的症状加剧呢?
来这之前去过哪治疗吗?
做过什么检查,用了什么药物,剂量多少,效果如何?
起病以来觉得精神体力怎么样?
大小便怎么样?
尿少吗?
饮食可以吗?
睡眠怎么样?
体重减轻了吗?
小结:
您讲的很好,以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断还想了解一下您以前的情况。
既往史
过去得过什么病吗?
比如说肾小球肾炎,一些内分泌疾病吗?
(鉴别继发性高血压)
有什么手术外伤史吗?
对什么药物过敏吗?
个人史
请问您是什么工作的?
抽烟喝酒吗?
结婚吗?
您爱人身体怎么样?
几个小孩?
您父母身体状况怎么样?
有没有得什么病?
有没有得过这样的病?
他们因为什么没的?
没的时候年龄多大?
您家庭里兄弟姐妹中有没有得病的?
比如高血压,糖尿病等
那他们有没有肥胖,高血压,高血脂等表现
总结:
好的,我想问的就这么多,您看看有没有什么需要补充的吗
您的大致情况是
谢谢您的合作,下面需要给你查一下体,便于更准确的了解您的情况,结束后咱们再讨论您的病
查体:
主要为心肺部检查,视触叩听(特别是心脏大小,杂音,有无心衰)
腹部检查:
视诊有无向心性肥胖,紫纹与多毛(cushing鉴别)
听诊血管杂音,(脐两侧,背部两侧肋脊角)
触诊有无肾脏增大及其他肿块(多囊肾,嗜铬细胞瘤)
头部检查;
有无甲状腺突眼,眼底损害
四肢:
动脉搏动和下肢水肿
(1.症状:
头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,有无恶心、呕吐、气急多数症状可自行缓解,在紧张或劳累后加重,也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。
(1)肾实质性高血压—-在发现血压升高时已经有蛋白表、血尿和贫血,肾小球虑过功能减退,鸡肝清除率下降—3药联合必包括ACEI或ARB
(2)肾血管性高血压—-进展迅速或突然加重,上腹部或背部肋脊角处科闻及血管杂音
(3)原发性醛固酮增多症--以长期高血压伴低血钾为主,可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿
(4)嗜铬细胞瘤—阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。
(5)皮质醇增多症(Cushing症)--向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等
(6)主动脉狭窄—上臂血压>
下肢血压
2.体征:
体征一般较少,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音、眼底出血等是重点检查项目。
(颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音))
14.溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎
病人女性35岁因下腹痛一月来诊 {因症变 治疗鉴 饮食睡眠大小便}
一般状况36.870次/分16次/分130/80mmHg
医;
自我介绍
请问您怎么称呼啊?
你感觉那里不舒服?
病;
肚子痛
疼了多长时间了?
你能具体说一下位置吗?
是左边还是右边?
还是肚脐这?
左边肚脐下边也有点疼
能形容一下怎么疼吗?
是一阵阵的还是一直疼?
刀割样,针扎样,拧紧疼,顶着顶着疼,丝丝拉拉疼,坠着坠着疼?
一阵一阵痛
疼的剧烈吗?
能忍受不?
一般什么情况下疼呢?
除了肚子疼你还有哪里不舒服吗?
比如肚子胀,吃不下饭,恶心,想吐之类的?
(若回答吐过,再问吐的是当顿的饭吗?
有血没有?
)
你大便好不好?
不好,拉稀便
大便稀到什么程度,是水一样的还是稀糊样的?
稀糊样的
你能形容一下是什么颜色的吗?
(粘液脓血便)
每天大概能排几次大便?
5,6次吧
肚子疼和你排便有关系吗?
排便后感觉怎么样?
(肛门下坠感,想便时蹲后又无便感或排的很少,便后有便不净感)
小便正常吗?
颜色深不深?
你觉得发烧不?
得病之后你的食欲怎么样?
感觉自己瘦没?
除了上面我问到的这些情况之外,你最近有没有经常口腔溃疡,有没有觉得关节,后背等地方活动起来费劲,或者眼睛觉得不舒服呢?
得病之后你到别的医院看过吗?
当时的诊断是什么?
医生是什么意见?
给你开药了吗?
告诉你怎么吃了吗?
吃了多久?
症状见好吗?
你自己还吃过别的药吗?
好,你讲的很好,我对你这次的病情基本了解了。
为了诊断我还想知道一些你过去的身体情况,得病之前你的身体怎么样?
得过什么病没有?
像 乙肝,结核之类 ?
或者受过外伤 做过手术?
你有过敏的东西吗?
好,过去的情况就先说到这,我还想了解一下你的个人情况。
你是做什么工作的?
你是哪里人?
最近有去过外地吗?
你抽烟吗?
喝酒吗?
你结婚了吗?
你几岁来的月经啊?
你月经情况怎么样?
经期规律吗?
多少天来一次?
一次来几天啊?
量多不?
?
来月经的时候肚子疼不疼?
白带多吗?
有特殊气味吗?
你父母身体怎么样?
得过高血压 糖尿病 肥胖之类的病吗?
你有兄弟姐妹吗?
他们身体怎么样?
你的病情我已经差不多都了解了,下面要给你进行相关的体格检查,然后再和您讨论你的病情。
腹部专科查体;
视 听 触 叩
我对你的病情已经有了一个初步的诊断,我知道你很着急,不过你还需要做一些其他的辅助检查,这对您病情的确诊是很必要的,希望您能够配合。
请你放心,我向上级医生汇报后,会尽快拿出一个诊疗方案。
谢谢你的合作。
(1.症状:
腹泻、粘液脓血便(便次与便血程度)、腹痛(有疼痛便意便后缓解的规律),常有里急后重。
慢性过程,发作期与缓解期交替,可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发加重。
伴随症状:
食欲不振、恶心、呕吐。
肠外表现:
外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等
左下腹轻压痛,重型和爆发型可有压痛和鼓肠,中毒性巨结肠、肠穿孔可有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱
3.治疗:
氨基水杨酸(柳氮磺吡啶)、糖皮质激素、免疫抑制剂(硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素)、手术治疗)
15.股骨颈骨折
1.症状:
中老年有摔倒受伤史,伤后感髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走。
检查时可发现患肢出现外旋畸形,一般在45度-60度之间,若外旋畸形达到90度应怀疑有转子间骨折。
伤后很少出现髋部肿胀及淤血,可出现局部压痛和轴向叩击痛。
肢体测量发现患肢缩短。
Bryant三角底边缩短。
大转子超过Nelaton线,白哦名大转子有向上移位。
2.检查:
髋部正侧位片
状态差、年龄过大非手术,内收型和骨折有移位、65岁以上股骨头下型骨折、青少年、陈旧骨折不愈合、影像功能的畸形愈合、股骨头缺血坏死、合并髋关节骨关节炎的需手术治疗。
方法:
闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术。
16.慢性胆囊炎急性发作
1.
2.大学生对手工艺制作兴趣的调研症状:
有腹痛发作,伴胆囊结石的证据提示慢性胆囊炎,女性多见,急性发作主要是上腹部疼痛,始上腹部不适至阵发性绞痛,夜间发作常见,饱餐、进食肥腻食物常诱发发作,疼痛发射到右肩、肩胛和背部,,伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状,有无高热、畏寒、寒战?
3.
4.(三)上海的文化对饰品市场的影响体征:
右上腹胆囊区可有压痛,炎症波及浆膜层是可有反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性,可触及肿大胆囊并有触痛,胆囊被大网膜包裹,可有边界不清、固定压痛的肿块,坏疽、穿孔可有弥漫性腹膜炎体征
5.检查:
血常规、肝功、淀粉酶、B超
6.治疗:
1、非手术:
禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正电解质及酸碱代谢失衡、抗感染。
2、手术:
发病48-72h内、非治无效或恶化、穿孔、弥漫腹膜炎、急化胆管炎、急坏胰腺炎
因为是连锁店,老板的“野心”是开到便利店那样随处可见。
所以办了积分卡,方便女孩子到任何一家“漂亮女生”购物,以求便宜再便宜。
腹腔镜胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术、经皮经肝胆囊穿刺引流术
17.腰脱
2.开了连锁店,最大的好处是让别人记住你。
“漂亮女生”一律采用湖蓝底色的装修风格,简洁、时尚、醒目。