医务科对年终妇幼工作检查总结及整改措施Word格式文档下载.docx

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　　20XX年年终检查存在问题分析及整改措施

　　20XX年12月15日，市卫生局对我院20XX年工作作了全面的检查。

在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的医疗工作提出了宝贵的建议。

针对医疗工作检查发现的问题，作出如下分析，并结合本院实际情况作出整改措施。

　　一、医疗质量管理

（一）存在问题及分析

　　1．病历书写欠规范：

住院病历缺特殊用药告知书（如白蛋白、甲强龙），病历记录前后有矛盾现象，手术病人无手术风险评估记录。

　　主要原因还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，专业理论不够扎实，用语不够准确，忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。

　　2．门诊处方抗生素不规范：

主要有联合用药和配伍不规范，抗生素使用率较高，给药方案、用药剂量欠规范。

　　主要原因：

①医生的业务素质不高，对抗生素的半衰期、药理作用和配伍等不够熟悉。

②没有充分发挥药房的职能，药房人员在配药审方时没有严格把关，对不规范的处方未及时反馈和指导。

（二）整改措施

　　1．加强《浙江省病历书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习。

每周定期到临床科室抽查4-6份环节病历，每月抽查5份出院病历，每半年对抽查的终末病历进行展评，定期针对病历书写出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。

　　2．针对抗生素使用不规范问题的具体措施有：

①制定抗生素的应用管理制度，从而对全院抗生素的使用进行宏观调控和管理。

②加强对医师和药师专业知识责任心以及职业道德的培养。

③提高医师的用药水平，掌握抗生素适应症和不良反应，避免滥用抗生素。

④严格把好处方质量关，充分发挥药师的作用。

⑤严密监控，制定行之有效的规章制度，对不合格的处方与绩效挂钩，达到处方质量持续改进的目的。

　　二、医疗安全

（一）存在问题

　　１．缺乏全院性安全医疗教育。

　　２．抢救车内过期药品未及时更换。

（二）整改措施

　　１．医院应不断加强全院医务人员的安全医疗教育，强化医疗安全意识，定期组织全体医务人员进行普法教育和医德医风教育，学习《医疗事故处理条例》。

　　２．抢救车内抢救药品是保证抢救质量的重要保障，必须随时保持良好的应急状态。

针对抢救车内有过期药品的问题，今后应加强抢救药品的管理力度，做到每日由值班护士清点，每周由主管人员清点，每月由护士长清点，做到四定：

定数量品种、定专人管理、定期检查、定点安置，发现过期药品及时更换。

　　篇三：

医疗机构20XX年度医疗服务质量自查报告及整改措施

　　XX医院医院

　　20XX年度医疗服务质量自查报告及整改措施

　　根据区卫计委20XX年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对照20XX年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　　一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。

，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。

举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

　　（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　　（四）护理管理方面

　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按计划认真执行完成。

　　（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织。

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。

每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

　　（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。

加强了一次性使用用品的管理。

各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。

一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　　二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

　　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　　2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　　（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　　（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　　（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　　三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量

　　目标的实现。

因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。

首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。

我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。

要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《医疗核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。

要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。

发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。

要进一步落实抗菌药物分级管理制度，，保证合理使用抗生素。

　　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。

让医务人员明确医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。

要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

　　首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，使患者情绪稳定，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。

患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。

所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。

如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　我院一定以此次乃年度检查为契机，在区卫计委的领导下，严格遵守相关法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

　　XX医院

　　20年月日

　　篇四：

20XX年终检查总结及整改措施

　　20XX年12月22日，为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗

　　工作中存在的不足，改进基层医疗单位的工作，增城市卫生局对我院20XX年的工作作了全面的检查，在肯定了医院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。

针对医疗工作发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。

　　一、医疗质量管理

（一）、存在问题及分析

　　1、病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。

存在缺漏鉴别诊断现象。

有些诊断依据不足。

主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。

忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。

所以鉴别诊断和诊断依据不严谨、不充分。

　　2、死亡病历分析不足。

医务人员对死亡病历的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

忽略了可能从中吸取的教训。

敷衍应付，没有深入思考导致死亡的直、间接原因和可能避免的方法。

　　3、病历归档存在不及时现象。

医务人员仍存在工作拖沓，对所可能涉及的法律问题缺乏警惕。

对管理制度执行不严格，病历管理奖惩制度未认真实行。

　　4、仍存在跨范围执业现象。

主要是科室设置受本院客观条件限制而不科学、不完善。

只有一个大住院部而没有分成内、外科住院部。

科主任统一负责内、外科的全面医疗工作。

科主任的专业限制就导致了跨范围执业的现象。

对医院专业管理制度也不够了解。

（二）、整改措施

　　1、加强《广东省病历书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习和考试。

每月抽查每个医师的各10份病历。

定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。

对科院二级质控要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。

对出现的错误按医院的相关制度进行处罚。

　　2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。

组织全体医师学习《执业医师法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。

对由于医务人员病历错误造成的纠纷和损失，要按照医院相关规定由当事医师承担相应比例的赔付和处罚。

　　3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。

做到专业用语应用准确，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。

结合实践，反复训练，多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。

请病历写得好的医师进行讲座，传授写作经验。

建立良好的病历书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。

　　4、要严格执行死亡病历的讨论制度，规范记录。

要求要有足够的人

　　数参加讨论，要有医务科人员的参加，必要时邀请院领导参加，鼓励参加人员积极发言，每个医务人员要发表自己的看法。

对每次的死亡病例，要有死因的分析，直接死亡和原发病的分析，以及今后工作中所要注意的事项。

　　5、避免跨范围执业现象，科主任只在需主任签名的地方签名，手术记录由手术医师记录。

针对外科无高职称医师现象，在需上级医师签名的时候可请高年资医师签名。

　　二、医技科室

（一）、存在问题及分析：

　　1、医务人员对分析前质控保证措施不够熟悉。

主要是由于医技人员对分析前质控不够重视，对由此造成的分析误差缺乏足够的认识。

　　2、部分常规项目未开展质控，失控分析不够详细，处理措施没记录。

工作不够细致、认真。

未严格按照操作常规进行工作。

失控后对结果的分析流于形式，没有认真总结，吸取教训，以致于再次发生类似的失误。

　　3、仪器的使用、维护、记录不完整。

制度执行不够认真，对仪器缺乏保护意识。

主人翁精神不强。

　　1、严格进行各种质控，严格按照制度和操作常规进行，每次质控要有详实记录。

　　2、科主任要组织本科室人员对失控的分析和处理进行讨论和总结，得出处理措施并记录。

　　3、认真落实好科院二级质控，认真对待每月进行的质控。

对医务科反馈的情况及时纠正。

　　4、加强工作人员对仪器设备的责任感教育。

维护和使用记录要真实全面及时。

和医务科一同每月检查一次次各种记录。

　　5、每季度由科主任组织一次本科室的业务学习，包括各种制度和操作常规。

并作记录和考核。

　　福和卫生院医务科

　　20XX年1月

　　篇五：

医务科医疗质量检查总结

　　医务科医疗质量检查总结

　　一、基本情况

（一）检查人员：

专家和医务科部分人员。

（二）检查时间：

每月23日---31日。

　　（三）检查范围：

临床医技科室共51个，其中34个临床科室（内、外科各17个）、8个特殊科室、9个医技科室。

（四）检查标准：

《医疗质量考核细则》（五）检查方式：

查阅资料、现场查看。

　　（六）检查内容：

围手术期管理、医嘱管理、患者病情评估管理、二、检查中发现的问题

（一）本次检查中39个科室存在问题，详见表格

　　20XX年12月份医疗质量检查问题科室数量统计

　　科室系列外科系列

　　内科系列

　　特殊科室

　　医技科室

　　问题科室数量171543

　　占比17/3915/394/393/39

　　百分数44%38%10%8%

（二）各科室存在问题数量分布：

　　三、原因分析：

（一）我院的住院病人数量和手术台次持续快速增长，医务人员工作量大，造成不能按时完成工作内容；

（二）科室质管小组对科室各项制度的落实自查不到位。

四、整改措施：

（一）各科室主任将本次检查中存在的问题在本科室科务会或质管小组会议上进行通报，责任到人并与绩效考核挂钩。

（二）医务科加强督导和检查，对重点问题持续检查，保证整改效果。

　　五、下月质控重点：

（一）追踪检查上一月份存在问题的整改情况。

（二）围手术期管理、急危重症患者管理、长期住院病人管理、值班/交接班、危急值管理等。

　　篇六：

医疗质量自查报告及整改措施

　　陇西县红十字眼科医院

　　20XX年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。

加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

举办了“医疗质量安全”等培训。

安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全

　　院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（1）护理管理组织

（2）护理人力资源管理

　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

　　（3）临床护理管理

　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。

对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。

各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（1）建立健全了医院感染管理组织

　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。

业务院长担任医院感染管理办公室主任。

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。

每年召开医院感染管理会议，总结近

　　期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。

各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；

外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。

质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。

只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。

因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

　　一。

要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20XX年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。

加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项