病历书写标准规范新版.docx

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病历书写标准规范新版

病历书写基本规范

第一章基本规定

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录行为。

第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。

计算机打印病历应当符合病历保存规定。

第五条病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。

第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。

第八条病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过本医疗机构注册医务人员审视、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。

第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需获得患者书面批准方可进行医疗活动，应当由患者本人订立知情批准书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字状况下，可由医疗机构负责人或者授权负责人签字。

因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，应当将关于状况告知患者近亲属，由患者近亲属订立知情批准书，并及时记录。

患者无近亲属或者患者近亲属无法订立批准书，由患者法定代理人或者关系人订立批准书。

第二章门（急）诊病历书写内容及规定

第十一条门（急）诊病历内容涉及门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。

第十二条　门（急）诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗解决意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间记录，重点记录观测期间病情变化和诊断办法，记录简要扼要，并注明患者去向。

急救危重患者时，应当书写急救记录。

门（急）诊急救记录书写内容及规定按照住院病历急救记录书写内容及规定执行。

第三章住院病历书写内容及规定

第十六条住院病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得关于资料，并对这些资料归纳分析书写而成记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。

第十八条　入院记录规定及内容。

（一）患者普通状况涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊重要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊断等方面详细状况，应当准时间顺序书写。

内容涉及发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、随着症状、发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等普通状况变化，以及与鉴别诊断关于阳性或阴性资料等。

1.发病状况：

记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或诱因。

2.重要症状特点及其发展变化状况：

按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、持续时间、限度、缓和或加剧因素，以及演变发展状况。

3.随着症状：

记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间互有关系。

4.发病以来诊治通过及成果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详细通过及效果。

对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来普通状况：

简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去健康和疾病状况。

内容涉及既往普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。

3.家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科状况应当依照专科需要记录专科特殊状况。

（八）辅助检查指入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果。

应分类按检查时间顺序记录检查成果，如系在其她医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师依照患者入院时状况，综合分析所作出诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出也许性较大诊断。

（十）书写入院记录医师签名。

第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写记录。

规定及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院重要症状（或体征）及持续时间；现病史中规定一方面对本次住院前历次关于住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院现病史。

第二十条　患者入院局限性24小时出院，可以书写24小时内入出院记录。

内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院局限性24小时死亡，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡因素、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行持续性记录。

内容涉及患者病情变化状况、重要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用诊断办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知重要事项等。

病程记录规定及内容：

（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。

初次病程记录内容涉及病例特点、拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）、诊断筹划等。

1.病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,涉及阳性发现和具备鉴别诊断意义阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）：

依照病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。

3.诊断筹划：

提出详细检查及治疗办法安排。

（二）寻常病程记录是指对患者住院期间诊断过程经常性、持续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写寻常病程记录时，一方面标明记录时间，另起一行记录详细内容。

对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗办法疗效分析及下一步诊断意见等记录。

主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。

内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等。

主治医师寻常查房记录间隔时间视病情和诊断状况拟定，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。

科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具备副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集关于医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论记录。

内容涉及讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。

交（接）班记录内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、交班注意事项或接班诊断筹划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并批准接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写记录。

涉及转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。

转科记录内容涉及入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、转科目及注意事项或转入诊断筹划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断状况总结。

阶段小结内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、诊断筹划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）急救记录是指患者病情危重，采用急救办法时作记录。

因急救急危患者，未能及时书写病历，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容涉及病情变化状况、急救时间及办法、参加急救医务人员姓名及专业技术职称等。

记录急救时间应当详细到分钟。

（九）有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录。

应当在操作完毕后即刻书写。

内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者普通状况，记录过程与否顺利、有无不良反映，术后注意事项及与否向患者阐明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其她科室或者其她医疗机构协助诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写记录。

会诊记录应另页书写。

内容涉及申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分