计算公式 上一年全年门诊医疗费用总数元 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗Word下载.docx
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主管部门
（隶属关系）
湖北省卫生厅（省直）
等级
三级甲等
所有制
形式
⑴全民⑵集体⑶个体⑷中外合资合作⑸其他（
（1））
服务对象
⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（
（1））
申报性质
⑴政府办非营利性⑵其他非营利性⑶营利性（
（1））
执业地点
XX地区（市、州）XX县（市、区）XX乡（镇、街道）XX村（XX路XX号）
电话
027-XXXXXXXX
邮编
XXXXXX
开户银行
XX银行
帐号
XXXXXXXXXXXXXXXX
负责人姓名
性别
男
年龄
50
学历
本科
学位
学士
行政职务
xxx
技术职务
现从事专业
职
工
人
数
人员分类
合计
全民
集体
合同工
临时工
卫生技术人员
800
500
140
60
100
行政管理人员
后勤人员
合计
1000
病床数
其中
观察
病床
牙
椅
（张）
内科
外科
妇产科
儿科
感染
性疾
病科
眼科
耳鼻
咽喉
科
口腔科
皮肤科
中医科
肿瘤科
精神科
康复科
干部
病房
其
他
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
占地面积
㎡
建筑面积
工作用房
生活用房
环
境
水
电
院内主要道路
污物处理
污水处理
统一
供给
自备
有保障
无保障
总长
水泥
沥青
其他
未处理
焚化
处理
净化
资
产
状
况
固定资产总额
万元
设备价
值总额
上年度
上级拨款
流动资产
库存药
品价值
银行存款
诊疗科目及业务技术人员情况
代码
科目
技术
人员
合计
按技术职务分类
备注
高级
中级
初级
师级
士级
□1
预防保健科
□4．4．1
肾脏移植
□2
全科医疗科
□4．5
胸外专业
□3
内科
□4．5．1
肺脏移植
□3．1
呼吸专业
□4．6
心脏大血管专业
□3．2
消化专业
□4．6．1
心脏移植
□3．3
神经专业
□4．7
烧伤科专业
□3．4
心血管专业
□4．8
整形专业
□3．5
血液专业
□4．9
其他
□3．6
肾病学专业
□5
□3．7
内分泌专业
□5．1
妇科专业
□3．8
免疫学专业
□5．2
产科专业
□3．9
变态反应专业
□5．3
计划生育专业
□3．10
老年病专业
□5．4
优生学专业
□3．11
其他
□5．5
生殖健康与不孕症
□4
外科
□5．6
□4．1
普外专业
□6
妇女保健
□4．1．1
肝脏移植
□6．1
青春期保健
□4．1．2
胰腺移植
□6．2
围产期保健
□4．1．3
小肠移植
□6．3
更年期保健
□4．2
□6．4
心理卫生
□4．3
骨科专业
□6．5
妇女营养
□4．4
泌外专业
□6．6
□7
儿科
□9．6
□7．1
新生儿专业
□10
眼科
□7．2
小儿传染病
□11
耳鼻咽喉科
□7．3
小儿消化
□11．1
耳科
□7．4
小儿呼吸
□11．2
鼻科
□7．5
小儿心脏病
□11．3
咽喉科
□7．6
小儿肾病
□11．4
□7．7
小儿血液病
□12
□7．8
小儿神经病
□12．1
牙体牙髓病专业
□7．9
小儿内分泌
□12．2
牙周病专业
□7．10
小儿遗传病
□12．3
口腔粘膜病专业
□7．11
小儿免疫
□12．4
儿童口腔专业
□7．12
□12．5
口腔颌面外科专业
□8
小儿外科
□12．6
口腔修复
□8．1
小儿普外
□12．7
口腔正畸
□8．2
小儿骨科
□12．8
口腔种植
□8．3
小儿泌外
□12．9
口腔麻醉
□8．4
小儿胸心
□12．10
口腔颌面医学影像
□8．5
小儿神经
□12．11
口腔病理
□8．6
□12．12
预防口腔
□9
儿童保健
□12．13
□9．1
生长发育
□13
□9．2
儿童营养
□13．1
皮肤病
□9．3
□13．2
性传播疾病
□9．4
五官保健
□13．3
□9．5
儿童康复
按技术职务分
□14
医疗美容科
□18
地方病科
□14．1
美容外科
□19
□14．2
美容牙科
□20
急诊医学科
□14．3
美容皮肤科
□21
康复医学科
□14．4
美容中医科
□22
运动医学科
□15
□23
职业病科
□15．1
精神病
□23．1
职业中毒
□15．2
精神卫生
□23．2
尘肺
□15．3
药物依赖
□23．3
放射科
□15．4
精神康复
□23．4
物理因素损伤
□15．5
社区防治
□23．5
职业健康
监护
□15．6
临床心理
□23．6
□15．7
司法精神
□24
临终关怀科
□15．8
□25
特种医学与
军事医学科
□16
感染性疾病科
□16．1
肠道传染病
□26
麻醉科
□16．2
呼吸道传染病
□27
疼痛科
□16．3
肝炎专业
□28
重症医学科
□16．4
虫媒传染病
□30
医学检验科
□16．5
动物源性传染病
□30．1
临床体液血液
□16．6
蠕虫病
□30．2
微生物学
□16．7
□30．3
化学检验
□17
结核病科
□30．4
免疫血清学
□50．8
□30．5
细胞分子遗传学
□50．9
□30．6
□50．10
骨伤科
□31
病理科
□50．11
肛肠科
□32
医学影像科
□50．12
老年病科
□32．1
X线诊断
□50．13
针灸科
□32．2
CT诊断
□50．14
推拿科
□32．3
磁共振
□50．15
康复医学
□32．4
核医学
□50．16
急诊科
□32．5
超声诊断
□50．17
□32．6
心电诊断
□50．18
□32．7
脑电及脑血流图
□51
民族医学科
□32．8
神经肌肉图
□52
中西医结合科
□32．9
介入放射学
药剂科
□32．10
放射治疗
中药
□32．11
西药
□50
护理
□50．1
内科
膳食科
□50．2
外科
设备科
□50．3
房产科
□50．4
财务科
□50．5
统计科
□50．6
□50．7
仪器设备登记表
名称
规格
产地
台件
价值
（万元）
购入时间
运行状态
年
月
日
主要业务技术项目登记表
科别
项目名称
开展起始时间
业务技术项目水平说明
经营性质
资金来源和性质：
结余资金的用途：
合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等）：
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊
诊疗
人次
急诊
入院
病人
床位
周转
次数
出院者
平均
住院日
床位
使用率
（%）
家庭
出诊
收
入
来
源
国家拨款
业务收入
集资
捐款
贷款
经常性
拨款
专款
业务
收入
分类
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
支
出
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
基本工资
奖金补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计
算
机
应
用
□门诊病人管理□住院病人管理
□病案首面管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理
□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理
□人事管理□其他
提交文件证件和上级主管部门意见
申
请
业
登
记
提
交
的
文
件
证
上
级
主
管
部
门
签
署
意
见
（章）
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮政编码：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
㎡
建筑面积：
诊疗科目：
床位数：
张
牙椅数：
张
其他项目：
核准药品种类：
审批意见
审
查
员
签字：
市
卫
生
局
（公章）
局长签字：
年月日
省
厅
厅长签字：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号
核准日期
领证人签字
领证日期
发证人签字
发证日期
登记
文件
证件
资料
归档
情况
档案管理人员签字：
医疗
机构
公告
刊登
记录
记录人签字：
年月日
备
升级会员 