青海科学技术奖励提名书Word文档格式.docx

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代码：

所属国民经济行业

ABCDEFGHIJKLMNOPQRST

任务来源

A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助E.企业F.国际合作G.自选H.其他

计划（基金）

名称和编号

项目起止时间

起始:

年月日

完成:

联系人：

联系电话：

（办公室）传真：

（手机）

青海省科技奖励工作办公室制

二、提名意见

姓名

身份证号

院士

学部

重大贡献奖

□是□否

年度

工作单位

职称

学科专业

通讯地址

邮政编码

电子邮件

联系电话

提名意见：

声明：

本人遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人已征求被提名者同意；

作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；

本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；

如产生争议，保证积极调查处理。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

专家签名：

（适用于专家提名）

联系人

传真

本单位遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

单位（盖章）

（适用于单位提名）

三、项目简介

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况（不超过800个汉字）

四、主要技术创新点

五、项目详细内容

⒈立项背景（不超过800个汉字）

⒉详细科学技术内容（纸面不敷，可另增页，不超过15页）

3.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（不超过800个汉字）

4.应用情况（不超过800个汉字）

5.经济效益（仅统计近3年来的经济效益数，基础研究类、社会公益类可以不填此栏）

单位：

万元（人民币）

项目总投资额

回收期（年）

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（万美元）

节支总额

累计

经济效益额的计算依据:

主要完成单位财务部门盖章：

6.社会效益:

六、本项目曾获科技奖励情况

获奖时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

本表所填科技奖励是指：

⒈州、地、市设立的科学技术奖

⒉经登记常设的社会力量设立的科学技术奖

3.军队设立的科学技术奖

七、主要知识产权情况

序号

授权项目名称

知识产权类别

国（区）别

申请号

授权号

八、主要完成人情况表

第完成人

性别

民族

出生地

省（自治区）市

出生时间

年月

党派

通信地址

邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

移动电话

毕业学校

文化程度

学位

职务、职称

专业、专长

毕业时间

曾获科技

奖励情况

参加本项目的起止时间

自年月至年月

对本项创造性贡献

声明

本人对提名书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对提名材料的真实性负责。

本人签名：

注：

每一位主要完成人填1张表并由本人亲笔签名。

排列顺序与首页主要完成人顺序一致。

九、主要完成单位情况表

单位名称

第完成

单位

单位性质

A.转制研究院所B.非转制研究院所C.学校D.社会团体E.事业单位F.国有企业G.民营企业H.军队I.其他

联系人

（含手机）

电子邮箱

对本项目技术创新和应用情况的贡献：

单位（公章）

每一个完成单位填写1张表。

十、评审意见

青海省科学技术奖励委员会章

十一、附件目录

1.技术评价证明；

2.知识产权证明；

3.发表专著、论文的情况（附表）；

名称

期刊名称

是否为核心期刊论文（是、否）

备注

注：

请先填写核心期刊文章，再填写其他文章。

4.国家法律法规要求行业审批文件；

5.经济效益财务证明（需要第三方提供的相应证明作为支撑）；

6．应用证明；

7.其他证明。