非计划性拔管护理措施doc全套资料.docx
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非计划性拔管护理措施doc全套资料
非计划性拔管（UEX）是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1]。
重症监护室（ICU）是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元，各种管道维系着患者的生命，相关护理与维护十分重要,而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一.特别是气管插管的非计划性拔出，更加不容忽视，给病人治疗带来困难，造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果,可造成患者ICU住院天数延长,增加费用，并带来医患纠纷的隐患。
1。
2 意外拔管的原因分析
患者方面:
①患者意识不清、躁动明显。
科研结果表明，在发生UEX的时候,46%的患者是合作的，而61％是躁动不安的［2]。
②意识清醒的患者：
由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗，一时不能脱机而对治疗失去信心.或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。
③ICU特殊的医疗环境，探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。
④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。
如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。
气道问题：
喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题.
导管固定方式：
导管固定不规范,牙垫位置放置不妥,未用扁丝带进行加固而导致脱管发生.
医护人员方面:
①未采取适当有效的肢体约束：
因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。
意外拔管患者多为清醒或躁动患者。
清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管,未予约束者.昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者，未采取适当有效的肢体约束者。
部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。
此外，约束带绑的过松,位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束，导致患者自行拔管。
②医疗护理操作中的疏忽:
对气管插管评估不足，或是固定方法不当,导致管路移位或扭曲。
转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出.呼吸机管路固定过紧,在翻身或吸痰过程中,管路牵拉致导管脱出［3］.或机械通气患者使用通气方式不合理，导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。
③未合理使用镇静剂由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式,易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。
若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［4]。
④护患沟通及心理护理工作不到位:
护士因插管患者病情较重而忽视了对患者的相关知识宣教导致患者对气管插管导管的意义认识不足，因而缺乏自我保护意识，常因感到不适不能耐受而自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。
⑤护士的知识、经验不足，尤其是低年资护士，意识不到发生意外的可能性，未予适当的保护性约束[5］。
值班护士忙于抢救其他病人或是治疗工作而主动巡视不够导致患者意外拔管。
2 护理措施
2。
1 组织全科室各级护理人员进行相关培训，提高护理人员防范意识和能力。
并加强对患者的心理护理及相关知识宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧,及时了解满足患者心理及生理需要。
2.2 遵医嘱合理使用镇静剂,使病人处于浅睡眠状态是防止UEX发生的重要手段之一。
但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行每日唤醒计划以缩短机械通气时间及ICU住院时间.
2。
3 对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视，并进行适当有效的肢体约束。
约束带需松紧度适宜，以能放进1～2指为宜，以免影响血液循环，也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生，必要时可进行肩部约束.
2.4 对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管,但需定时观察患者手部血运情况。
2.5 改进气管插管导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。
用物：
一条长约7cm宽约2。
5cm胶布，2条长约35cm，宽约2。
5cm的胶布，2cm宽扁纱带60cm，纱布若干。
具体方法如下：
①先用7cm长胶布将口腔气管插管及牙垫在门齿处固定稳妥；②用35cm长的胶布自患者左脸颊开始顺时针在原胶布固定处缠绕气管插管及牙垫2圈,贴于对侧脸颊;③再用另35cm长的胶布自患者右下颌部逆时针缠绕气管插管及牙垫1～2圈,贴于对侧下颌；④用扁纱带双套结系于口腔气管插管牙垫胶布处，绕过颈后自一侧脸颊打结;⑤耳廓及口唇予纱布保护防止损伤患者皮肤及粘膜.
2.6 及时清除患者口腔及气道分泌物,做好口腔护理,防止刺激产生的不适.固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固，并做好气囊压力的管理工作,每天定期观察气囊压力,防止气管插管管道滑脱。
2.7 对由于护士工作失误造成UEX的发生,组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改.
非计划拔管危险因素评估表
项目
评分标准
6
4
3
2
1
管道类别
I类导管
II类导管
III类导管
胸管
口鼻插管
气管切开导管
脑室引流管
动静脉插管
术后胃管及营养管
腹腔双套管
引流管
负压球
深静脉导管
三腔管
造瘘管
T管/胃胆管
胃管
鼻饲管
尿管
意识状态
重度烦躁
中度烦躁
轻度烦躁或意识不清
其他
不配合或拒绝治疗
幼儿<7周岁
老年人>65周岁
有呃逆、呛咳
注：
1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS评分〈—2分,则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：
高危、中危、低危。
低危：
评分〈8分，有发生导管滑脱的可能;中危：
评分为8-12分，容易发生导管滑脱;高危：
评分12>分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机:
入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
山东省千佛山医院
住院病人非计划性拔管风险评估表
项目
标准
评
分
评估日期
年龄
①≥70岁②＜5岁
1
高危导管
气管插管/切开
3
脑室引流管
3
心包引流管
3
胸腔引流管
3
T管引流管
3
动脉插管
3
专科高危导管
5
非高危导管
导尿管
1
鼻胃（肠）管
2
盆/腹引流管
2
胃肠减压管
2
深静脉置管
2
PICC
2
造瘘管
2
专科非高危导管
2
意识状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
5
管路刀口
未缝线固定，局部多汗、渗血或分泌物多
2
评估总分
无风险
1—3
低风险
4-6
高风险
≥7
评估人签名
效果评价：
发生非计划拔管
是
否
护士长签名
病区床号姓名住院号
一、评估时机和频次
1、首次评估：
新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估.
2、再次评估：
病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：
低风险患者，每周评估1次;高风险患者,每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施
1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密
3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期,贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性.
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录;
8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱;
9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等.
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性,防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合.
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱,若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药,施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划管道滑脱的护理过程
1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出，各班应床边交接管道的位置及通畅情况，护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。
2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。
3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。
4、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
5、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。
6、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
7、对存在管路滑脱危险的患者,应告知本人及家属,使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合.
8、制定防范措施,必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。
出现异常情况及时通知医生,并协助处理。
9、一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。
如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息.
护理结构
1、所有护理人员应知晓管道滑脱应急流程。
2、科室应有预防管道滑脱评估表。
3、对于已经发生管道滑脱的案例应有总结、分析、改进措施。
4、护士长要组织科室护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作，保证护理安全。
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