监理工作用表施工监理甲方设计安全Word文档下载推荐.docx
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日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
致：
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1﹑分包单位资质材料；
2﹑分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
日期
总监理工程师审核意见：
A4
报验申请表
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
总/专业监理工程师
A5
工程款支付申请表
我方已完成了主厂房改造的工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
），现报上年月日工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1﹑工程量清单：
2﹑计算方法。
A6
监理工程师通知回复单
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
A7
工程临时延期申请表
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
1﹑工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2﹑证明材料
承包单位
A8
费用索赔申请表
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
证明材料
A9
工程材料/构配件/设备报审表
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
1﹑数量清单
2﹑质量证明文件
3﹑自检结果
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
总/专业监理工程师
A10
工程竣工报验单
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
经初步验收，该工程
1﹑符合/不符合我国现行法律﹑法规要求；
2﹑符合/不符合我国现行工程建设标准；
3﹑符合/不符合设计文件要求；
4﹑符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
B1
监理工程师通知单
事由：
内容：
B2
工程暂停令
编号：
（承包单位）
由于：
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
B3
工程款支付证书
编号：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：
1．承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。
日期
B4
工程临时延期审批表
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）
从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
B5
工程最终延期审批表
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的＿工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
B6
费用索赔审批表
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
C1
监理工作联系单
工程编号：
日期
C2
工程变更单
序号：
由于，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
主要变更内容.
提出单位
代表人
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
日期日期日期
D1
安全专项施工方案、安全技术措施报审表
（监理）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程专项安全施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
安全施工方案、安全技术措施
承包单位（章）
项目经理
安全监理工程师审查意见：
安全监理人员
总监理工程师审查意见：
D2
施工机械、安全设施报验表
我方于年月日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件以及检验结果报上，请予以审验。
1、进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量
2、拟使用部位
3、质量证件
4、自检结果
5、检测验收准用资料
承包单位（章）
项目监理机构
安全监理人员
D3
安全监理通知单
安监（）年第（）号
（施工）
要求：
总监理工程师/安全监理人员
D4
安全监理通知回复单
我方接到编号为的安全监理工程师通知后，已按要求完成
了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总监理工程师/安全监理人员
D5
安全监理工作联系单
安监（）年第（）号
总监理工程师/安全监理人员
D6
检查施工现场安全管理记录表
工程名称
开工日期
施工承包单位
施工许可证
项目经理
证件及编号
安全负责人
序号
检查项目
检查内容
检查结果
检查人
1
承包单位资质
是否超范围经营
2
承包单位的安全生产许可证
有无，是否超范围，过期、转让和冒用
3
承包单位安全生产保证体系及认证
有无，是否认证
4
现场安全生产管理机构
是否建立，并覆盖全部施工项目
5
项目经理和专职安全管理人员证件
有无，资格，数量，是否到岗
6
安全生产责任制和管理制度
有无，是否齐全
7
施工安全责任书和协议
是否签订
8
特种作业人员资格证
有无上岗证，是否过期
9
施工人员安全教育培训
是否进行，有无记录
10
施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案
有无，是否报审
11
施工机械、安全设施验收管理
验收手续是否齐全，落实到人
12
安全文明施工措施费使用计划
有无，是否切合实际
13
应急救援预案和体系
有无，是否落实
14
危险作业人员意外伤害保险
是否保险
检查结论：
总监理工程师：
日期：
D7
检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及
安全交底情况汇总表
施工单位：
工程专项名称
方案审批手续（完整√，不完整×
）
施工机械验收手续（有√，无×
安全设施验收手续（有√，无×
安全交底
（已√，未×
日常安全管理
（有√，无×
逐级进行安全技术交底
检查日期
与发包方签定安全责任书
地下工程
模板工程
脚手架工程
起重吊装工程
塔吊装、拆方案
施工电梯装、拆方案
井架、龙门架装、拆方案
落地操作平台搭、拆方案
悬挑钢平台施工方案
装饰工程
高处作业方案
拆除、爆破工程
15
施工用电
其他
安全监理人员：
日期：
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