安徽省护理文书书写规范.docx

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安徽省护理文书书写规范

安徽省护理文书书写规范

第一节基本要求

第二节生命体征观察单（体温单）

第三节医嘱单

第四节住院患者入院护理评估记录单

第五节生活自理能力评估单

第六节压疮风险评估单

第七节管道滑脱危险因素评估单

第八节跌倒/坠床风险评估单

第九节住院患者护理记录单

第十节手术护理记录单

第十一节产科护理记录单

第十二节特殊护理记录单

第十三节住院病人健康教育评价单

第十四节护理会诊单

第十五节各种告知同意

护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。

随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》对护理工作的具体要求，全省广大护理工作者迫切需要规范的护理文书书写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量控制中心集合安徽护理专家学习评审标准精神和2010年《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》制定了本规范，希望广大护理工作者以此规范为范本，结合医院实际，确保病人安全和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。

第一节基本要求

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。

第二节 生命体征观察单（体温单）

生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

各医院可根据医院情况选择其中之一。

一、书写内容及要求

1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

生命体征观察单为表格式，内容包括：

楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。

2.住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。

例如，术后日数：

1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。

产后天数：

自分娩次日开始计数，连续书写14天。

3.40℃-42℃之间的记录：

应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。

死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

4.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7:

00，15:

00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15:

00）。

体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7:

00，15:

00，19:

00）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：

00体温在38.5℃以下，3:

00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。

体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。

5.体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制：

5.1体温曲线的绘制：

5.1.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。

口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。

5.1.2物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。

降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。

5.1.3体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。

5.1.4患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7:

00，15:

00）。

临时外出回病房后一定要补测。

5.2脉搏、心率曲线的绘制：

5.2.1脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

5.2.2如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

5.2.3脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

5.2.4使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。

5.3呼吸曲线的绘制：

5.3.1呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

5.3.2使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

5.3.3如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。

5.4疼痛曲线的绘制：

5.4.1疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。

5.4.2重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。

5.5血压曲线的绘制：

收缩压“∧”、舒张压“∨”标示，两次血压之间用蓝线相连。

6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测项目可以不写。

项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。

7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。

大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。

导尿以“C”表示：

保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※”表示。

8.新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。

医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。

早期预警评分系统（MEWS评分表）

项目

3

2

1

0

1

2

3

体温（℃）

≤35.0

35.1－36

36.1－38

38.1－38.5

≥38.6

呼吸（次／分）

≤8

9－14

15－20

21－29

≥30

心率（次／分）

≤40

41－50

51－100

101－110

111－130

＞130

收缩压（mmHg）

≤70

70-80

81-100

101-199

≥200

意识水平

清醒

对声音

有反应

对疼痛

有反应

无反应

9.住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。

10.药物过敏栏：

填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内），并于每次更换体温单时转写。

11.出量：

24小时（7:

00～次日7:

00）统计总量一次，夜班于次日晨7：

00把数字填入前一日栏内。

按医嘱要求，记录各种出量。

一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。

12.改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore，简称MEWS），是对发现病情风险的一种评估，以意识、体温、呼吸频率、心率、收缩压组成，具体评分详见下表。

MEWS使用范围和方法

使用范围：

MEWS只适用于年龄>14岁的患者，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适用该评分表。

使用方法：

MEWS评分》4分，应立即通知医生,及早采取措施。

MEWS评分>5分，建议将患者收入专科病房或ICU。

意识状态分灵敏（Alert）以A表示；对言语有反应（responsetoverbal）以V表示；对疼痛有反应（responsetopain）以P表示；无反应（unresponsive）以U表示，根据评估结果记录相应代号于相应栏内。

二、格式

生命体征观察单格式见表1

体温单格式见表2

第三节医嘱单

医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。

1.书写内容及要求

1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。

1.1.1楣栏：

由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。

1.1.2起始栏：

开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。

护士处理医嘱后在护士栏签名。

1.1.3医嘱栏：

由医生负责填写。

护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。

1.1.4停止栏：

停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。

护士处理医嘱后在护士栏签名。

患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。

1.1.5签名：

必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。

如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。

1.2医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。

医嘱须经两人核对并签名。

1.3一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。

2.格式

长期医嘱单见表3

二、临时医嘱单

临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。

1.书写内容及要求

1.1一律用蓝黑色笔填写。

1.2楣栏、签名（同长期医嘱单）

1.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。

1.4执行栏：

护士执行临时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。

1.5输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。

1.6各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。

其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。

1.7临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。

2.格式

临时医嘱单见表4

三、备用医嘱内容及要求

1.长期备用医嘱（PRN）

1.1有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。

1.2需要时使用，按长期医嘱处理。

2.临时备用医嘱（SOS）

2.1在12小时内有效。

2.2日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。

2.3临时备用医嘱执