公路工程现场安全管理表格试用Word文件下载.docx
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审查内容
审查结论
安全专项方案审批情况
特种作业人员持证情况
特种设备检测情况
其他机械设备验收情况
施工人员岗前教育情况
安全技术交底情况
7
施工现场安全措施落实情况
8
临时用电设置情况
9
劳动防护用品配置情况
安全法律、法规及标准清单
山西晋达交通建设工程监理有限公司
表C-4
名称
生效
日期
发布
机关
安全会议签到表
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-5
会议名称
会议时间
会议地点
主持人
组织部门
实到人数
序号
姓名
部门（施工队）
职务（岗位）
联系电话
安全会议记录表
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-6
主持人
记录人
出席对象：
会
议
主
要
内
容
三级安全教育卡
姓名：
身份证号码：
单位名称：
岗位（工种）：
建卡日期：
进场日期：
三级教育内容
签字栏
公司级
进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法规、标准和法制观念；
3、本单位施工工程及安全规章制度；
4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告
教育人
被教育人
年月日
项目部级
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：
1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；
2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；
3、本工种的安全操作技术规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识
班组级
进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容：
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；
4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；
5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求
注：
三级教育内容应根据实际情况填写。
安全教育培训登记表
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-8
培训内容
培训
时间
地点
培训方式
人数
主讲人
安全教育培训记录表
表C-9
参加部门
（施工队）
教育培训主题
学时
教育
内容
（可附页）
与
会
人
员
签
名
培训日期：
记录人：
危险源辨识登记表
表C-10
过程
（区域）
行为（活动）
设备或环境
潜在危险因素
可能导致的结果
风险评价
备注
L
E
C
D
危险
等级
10
注：
L表示事故或危险事件发生可能性；
E表示暴露于危险环境的频繁程度；
C表示发生事故产生的后果；
D表示风险性。
危险源清单
表C-11
危险源名称
级别
控制措施
危险源检查记录表
表C-12
日期
危险源
责任人
存在隐患及问题
整改措施
整改
期限
检查人
复查情况
危险性较大的工程清单
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-13
危险性较大的工程名称
监理审查
专家论证
此表作为施工人申报表（通用）的附件上报。
安全技术交底记录表
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-14
交底工序或
工程名称
交底时间
参加对象
及人数
共人
交底人
交底地点
交底主要内容：
接受交底人签名：
要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。
安全隐患整改通知单
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-15
致：
云岭3#隧道出口工队
经检查发现你单位存在如下问题:
Ⅴ级浅埋段三台阶开挖，台阶长度太短，且上台阶支护时间太短，对围岩稳定未起到作用便进行中台阶开挖，存在安全隐患，令你部立即整改。
限于2017年3月21日前完成整改，并将整改情况报监理部。
签发人：
2017年3月20日
签收意见：
签收人：
年月日
本表一式2份，检查双方各执一份。
安全隐患整改回复单
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-16
致（监理部）：
年月日时收到号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：
请尽快组织复查。
附件材料：
（现场安全施工图片、整改证明材料等）
负责人：
复查意见：
复查人：
安全检查记录表
山西晋达交通建设工程监理有限公司部
检查单位
检查日期
被检查单位
负责人
参与检查人员
检查形式
定期检查□不定期检查□日常巡查□其它□
检查内容：
存在问题：
处
理
意
见
检
检查负责人：
表C-17
现场问题整改回复单
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-18
致（总监理工程师）：
年月日时收到号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：
项目经理：
复查负责人：
复工申请
山西晋达交通建设工程监理有限公司部
表C-19
致（总监理工程师）：
签于第号工程暂时停工指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
附件：
具备复工条件的情况说明
总监办意见：
□具备复工条件
□不具备复工条件
□满足上述意见提出的条件后再报
总监理工程师：
1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据监理部签发的复工指令执行。
隐患排查登记表
施工单位：
监理单位：
山西晋达交通建设工程监理有限公司部
隐患名称
存在部位（环节）
隐患类别
可能导致的事故类型
控制要点
责任人
整改完成时间
整改情况
复查意见
排查时间：
排查人员：
人员登记表
单位（部门）：
表C-2
姓名
性别
职务
（岗位）
身份证号
进场
退场
1.所有人员须进行实名登记。
2.按项目部、各施工队（班组）分类登记。
3.身份证复印件按序号附后。
安全管理人员登记表
表C-22
证书编号
发证
单位
有效期至
项目经理部安全管理人员是指：
项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。
特种作业人员登记表
表C-23
作业
类别
证书
编号
发证部门
下次复审时间
离场
劳动防护用品发放登记表
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-24
安全防护用品名称
领用单位
领用人
时间
安全物资采购验收记录表
表C-25
物资名称
规格型号
数量
验收内容
验收结果
验收人
验收日期
验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料。
临时用电安装验收记录表
表C-26
验收项目
验收内容
验收
结果
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。
外电线路及电气设备防护
不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；
外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；
电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。
接地与防雷
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4Ω，接地体严禁用螺纹钢。
施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。
配电室及自备电源
配电室布置符合相关规定要求,配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；
配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。
发电机组、配电室内必须配置灭火器材。
配电线路
架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。
架空线路有短路、过载保护。
配电箱引入引出线要采用套管或横担；
进出电线要排列整齐、匹配合理;
严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；
电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地，敷设深度不小于0.7m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须加设防护套管。
配电箱及开关箱
配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式电箱中心点与地面垂直距离1.4-1.6m，移动式电箱中心点与地面垂直距离0.8-1.6m，电箱有防雨措施，门锁齐全；
进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。
开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关箱内严禁动力、照明混用；
电动建筑机械手持电动工具
电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；
负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；
控制开关严禁使用手动双向转换开关。
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；
危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上；
现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。
验收意见
验收人员签字
电工巡视维修记录表
山西晋达交通建设工程监理有限公司部表C-27
电工姓名
巡视维修时间
项目经理
巡视检查项目
巡视检查内容
发现隐患
维修部位
工地附近
高压线防护
按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠。
搭铁与接零
保护系统
工作搭铁、重复搭铁、保护零线正确、牢固可靠。
重复接地不少于3处；
工作接地电阻不大于4Ω，重复接地电阻不大于10Ω。
保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/2。
配电箱
开关箱
总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。
分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m。
开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m。
固定电箱安装位置正确，高度在1.4～1.6m。
移动电箱安装高度在0.8～1.6m。
电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。
闸具齐全完好。
现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠；
灯具金属外壳已做接接零保护。
室内灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m使用安全电压供电。
手持照明灯具使用36V以下照明。
电线无老化、破皮，有线路过道保护。
并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设；
架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。
架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆架
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