特殊劳动防护用品领用记录表Word格式.docx
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主要负责人安全资格证号
安全管理人员资格证号
组织机构代码
工商登记机关
注册类型
工商注册号码
从业人数（人）
安全员人数
开采矿种
开采方式
开拓方式
运输方式
供电方式
建矿时间
投产时间
设计单位
核准生产能力
储量（万吨）
设计产量（万吨）
实际年产量（万吨）
设计服务年限（年）
生产状态
1-正常（）2-注销（）
3-停产整顿
持证特种作业人数（人）
采矿许可证证号
采矿许可证有效期限
采矿许可证发证单位
安全生产许可证号
安全生产许可证有效期限
安全生产许可证发证单位
注：
一次性记录；
发生变化时再更新记录。
安全生产活动记录表（3－3－18）
日期
2010.10.13
主持人
地点
矿区办公室
活动主题
安全标准化
应参加人数
7
实到人数
6
活动内容：
矿山安全标准化知识讲座
参
加
人
员
签
名
参加学习人员签名
缺席
人员
请假
未请假
主要负责人审核
每次安全活动（安全宣传、知识竞赛、文艺演出、安全讲座等）分别记录一次。
矿山安全生产规章制度登记表（3－3－19）
登记人：
制度名称
发布时间
实施时间
有效性
传达
方式
档案号
矿山安全标准化管理手册（体系文件）
2010.9
有效
培训
安全生产法律法规汇编
各级人员安全生产责任制度
会议
各岗位安全生产职责
工种（岗位、设备）安全操作规程
关键任务（关键工种）作业指导书
矿山事故应急救援预案
矿山危险辨识与风险分析
文件、资料借阅登记表（3－3－20）
记录人:
时间
编号
名称
借阅签字
交回时间
回收签字
2010.10
矿山安全标准化管理手册
黄某
11.2
刘某
安全生产奖惩记录表（3－3－21）
奖惩对象
奖惩类别
口头表扬（√）表彰（）奖励（）重用（）；
口头批评（）通报批评（）罚款（）
事实描述：
长期自觉执行《安全操作规程》，制止他人违章作业行为。
影响情况：
在生产一线员工中发挥了良好的带动作用
安全生产管理人员意见：
情况属实，建议给予表扬和奖励
负责人：
时间：
主要负责人决定：
同意在季度安全会议上口头表扬，号召员工向他学习；
当月发奖金20元
批准人：
执行情况：
已在三季度安全生产会议上表扬，奖金已在10月份发工资时兑现。
每月记录一次。
外部联系与内部沟通管理记录表（3－6－1）
频率
1次/年（√）2次/年（）3次/年（）4次/年（）本次记录是第1次。
形式
意见箱（）口头询问（）书面材料（√）会议时间提出（）
主管安监部门反馈（）
负责部门
矿办
负责人
安全生产管理人员
沟通联系单位（部门或个人）名称
村委会
类别
外部联系：
1-披露重大安全生产事项（√）2-披露外部关注的安全生产事项（）
3-外部团体或个人的抱怨（）4-直接的社会要求（）
5-投诉
内部沟通：
1-设置合理化建议箱（）2-发放合理化建议表格（）
具体联系（沟通）内容
矿山安全生产工作目标及维护矿区安全稳定有关事项
反馈
记录
积极支持、配合
对方反
映效果
有利于调动各方力量，支持配合做好矿区的安全生产工作。
签字：
时间
评审会议参加人签字
主要安全管理员及参审人员签名
最高管理层签署意见
此形式有利于安全生产工作的顺利开展，以后要长期坚持执行。
签字：
每季记录一次。
员工合理化建议登记及评审记录表（3－6－2）
记录人：
建议名称：
采场安全绳老化，数量不够，建议增加
提交人：
周某所在单位：
建议时间：
2010.11.30
合理化建议内容：
签字：
评审意见：
此建议符合实际情况，应采纳。
评审人签字：
处理情况：
已安排办公室做好采购计划，及时购买、发放。
备注：
对收集到的员工建议都要进行评审和记录
员工合理化建议汇总表（3－6－3）
建议人
建议时间
建议内容
评审意见
采用时间及效果
填写落实时间
2
3
4
5
8
9
10
收集员工建议，如实填写。
安全标准化系统评审记录表（3－7－1）
评审项目
评审情况
评审人
评审时间
策划
执行
符合性
绩效
目标与承诺
好
中
刘生
2010.12
法律法规与要求
安全生产组织保障
风险管理
安全教育与培训
生产工艺系统安全管理
设备设施安全管理
作业现场安全管理
安全投入与工伤保险
检查、处理与应急
事故事件报告调查与分析
绩效测量与评价
评审结论
评审负责人：
王某日期：
填表说明：
评审情况分“好、中、差、不符合”四种。
每半年评审并记录一次。
承包商登记及服务评审记录表（3－8－1）
每年对每个承包商分别评审、记录一次
承包商名称
承包商所属类型
采矿承包（）穿孔凿岩承包（）爆破承包（√）
运输承包（）修理承包（ ）
其他：
承包时间
负责人姓名
注册地址
企业法人营业执照注册号码
法定资质证书
名称
号码
发证单位
证书有效期起止
联系电话
传真号码
承包情况评审
安全生产管理是否达标
达标
技术（工艺）人员配置及产品开发/设计能力是否充足
充足
质量管理与质量体系状况与质量管理机构人员的配置，检测手段是否齐全
齐全
生产设备的先进程度及生产能力
能达到要求
文明生产情况：
如物流是否有序，现场是否整洁
能达到安全文明生产
管理机构、人员、服务是否及时到位等
管理机构、人员、服务能及时到位
实物质量检查
良好
信息反馈是否及时、畅通
畅通
综合评价
能满足本企业要求
矿山主要负责人审核意见
通过评审该承包商合格,同意爆破外包
作业活动危险性记录表（4－1－1）
作业活动
潜在危险因素（人的不安全行为/物的不安全状态）
危险等级
可能导致的事故
控制措施
边坡管理
边坡陡，自然安歇角不够;
边坡、台阶超高，有松石、浮石；
清理松石、浮石高处作业；
D
人员伤亡
技术、管理措施
穿孔凿岩
打老眼、残眼；
在老炮眼旁打眼时距离不够或角度不对；
爆炸物品存放
在领取、运输爆破器材时抽烟；
无专用的爆炸物品袋，雷管、炸药装在同一个袋内；
铲装
遇有大雨和六级以上强风等恶劣天气继续作业；
管理措施
运输
汽车无制动；
临时加油点随意吸烟；
个体防护
未戴安全帽或佩带不符合要求
加工炸药和装药
导爆管损伤、变质;
使用铁质工具加工药包,加工场所不合理;
吹残眼；
用钎杆或其它金属工具装药；
边打眼边装药。
C
爆破
爆破作业时未发出安全信号或信号时间间隔不符合要求；
人员未撤出爆破危险区
盲炮处理
盲炮处理时松石未处理；
直接拔导爆管；
使用铁质工具掏取炸药；
挖掘机臂下站人；
制动装置不灵活；
施工场地坡度太大,挖掘机耐力不足；
雷电天气无避雷装置的挖掘机，继续作业
11
汽车运输
操作人员无证上岗；
违章驾驶；
行驶中载人、吸烟、打闹玩笑，酒后作业；
检修、洗车、加油，未熄火拉好手刹
设备、设施及作业现场危险性记录表（4－1－2）
危险因素
临时油库
临时油库吸烟
临时炸药库
爆炸物品未按要求存放
矿区生活工棚
煤气漏气；
煤气与火源太近。
作业现场
粉尘
安全警示标志
未设置安全警戒标志或位置不当
12
13
危险等级分为A、B、C、D、E级，E级危险度最高级，C、D级为重点危险源，E级为重大危险源。
安全培训效果评审表（5－1－1）
2010.11.5
矿山
主持人
主要负责人
培训活动名称：
安全标准化知识培训
参加人员
评审项目
学员反馈
通过学习,提升了安全意识和技术知识水平
绩效改善
增强员工自我保护和自我防范能力
考试结果分析
从考试结果分析,员工参加学习的态度积极,成绩优秀
现场应用能力提升情况分析
现场安全识别能力有提高,发生违章作业等现象明显减少
评审结论：
通过培训学习,提升了员工个人安全意识和安全识别能力,达到了ᅳ定的培训效果和目的,评审通过
负责人签字：
年月日
每次培训活动结束后，都要评审培训效果并填写此表。
设备设施登记记录表（7－1－1）
基本资料
登记时间
2010.9.3
购入时间
2010.8.20
设备类型
1-生产设备（√）2-消防设备（）3-应急救援设备（）
4-职业防护设备（）4－特种设备
设备类别（可直接在数字上打√）
生产设备：
1-穿孔凿岩设备√2-铲装设备3-供电设备4-通风设备
5-运输设备6-给排水设备
消防设施：
1-通信设备2-消防车3-消防水池4-灭火器5-其他
应急救援设备设施：
1-通信设备2-必要电脑设备3-应急服务电话4-交通工具
5-紧急、备用电源及设备6-摄影设备7-应急人员安全保障设备和设施
特种设备：
国家明令要求强制检验的设备
设备名称
挖掘机
产品合格证书
安装完成时间
设备型号
EX1100-3
电机型号
技术档案资料保存状态
齐全（√）缺少（）丢失（）
设备状态
在用（√）维修（）报废（）
检修记录
大修理
中小修理
日常维护
检修时间
每班
检修内容
检测记录
检测时间
检测单位
检测结果
检测资料保存状态
此表为设备、设施登记卡，每台设备单独填写一张。
设备设施完好性鉴定记录表（7－1－2）
设备设施名称：
空气压缩机建设（安装）地点：
采场
项目
要求
鉴定记录
判定
机身，所有紧固件必须牢靠并有防松措施
有
完好
压力表、温度表（计）、安全阀、液位计（油标）等安全装置（附件）应完整、灵敏可靠
完整、灵敏可靠
外露的联轴器、皮带传动装置等旋转部位必须设置防护罩或护栏
压缩空气风包无腐蚀，支架牢固可靠
无腐蚀，支架牢固可靠
设备机组旁应设电气紧急停机按钮保护装置（开关）
设了电气紧急停机按钮保护装置（开关）
结论：
完好,符合要求
鉴定时间
鉴定人
每台设备或每项设施各填写一张
设备、设施检修记录表（7－1－3）
挖掘机安装地点：
采场记录人：
检修维护日期
2010.11.20
完工日期
2010.11.21
检修维护原因
回转支承内啮合齿轮润滑
检
修维护
内
容
给回转支承内啮合齿轮和回转上车添加或更换润滑脂必须只让一个人去做。
在开始工作之前，使周围的所有人员离开现场！
清洁回转支承内啮合齿轮和回转上车后添加或更换润滑脂
检修维护结果
符合维修后符合安全性能和完好要求
检修人员
签字
验收人
签字
批准人员
设备、设施保养记录表（7－2－1）
设备设施名称
保养类型
保养项目
保养时间
保养人
空气压缩机
日保养（）
月保养（）
小修（√）
加润滑油
2010.12.3
罗某
月保养（）
小修（）
每月一次记录，日保养情况根据日常检查所掌握的规律在月底一并记录
安全警示标志检查记录表（8－1－1）
检查时间
2010.9.1
检查区域
矿区
检查人员
专职安全员
检查负责人
矿山主要负责人
警示标志
检查情况
处理意见
整改责任人
放炮警示标志
缺少（√）残缺（）
设置不当（）
不清晰醒目（）
完好（）
增设（√）维修（）
变更地点（）
重置（）
邓某
缺少（）残缺（）
增设（）维修（）
每季检查记录一次
爆破作业检查记录表（8－2－1）
爆破时间
爆破作业地点
采面
爆破作业人员
作业前、后检查人员
检查记录
爆破原因
属正常生产需要，并得到授权批准
得到授权批准
安全措施
按照爆破作业管理制度规定，采取了完善、可靠的安全措施
采取了完善、可靠的安全措施
人员资质
取得特殊工种作业资格证书并经过矿部授权的人员
取得了特殊工种作业资格证书并经过矿部授权
用药量
严格按照爆破工艺（计划）书的规定执行
严格按照爆破工艺规定执行
现场爆破器材管理
严格按照爆破器材管理制度实施现场专人保管
按照爆破器材管理制度执行
爆破实施
严格按照爆破操作规程实施作业
按照爆破操作规程作业
安全警戒
严格按照爆破操作规程设置警戒信号和布置警戒人员
设置了警戒信号和布置警戒人员
安全检查
无瞎炮、盲炮
通风效果
通风设备完好，通风时间符合要求，空气成分满足作业规程要求
满足作业规程要求
现场检查
无伞檐、根底，无坍塌、无严重影响安全生产的大裂缝
无
其它
每次爆破作业后，都要有检查记录；
爆破作业外包的，矿山也要与爆破员一同检查并做好此记录。
爆破材料领（退）料记录表（8－2－2）
领（退）料人：
证书编号：
领（退）料日期：
炸药
雷管
雷管编号
退料人：
仓库接收人：
升级会员 