医疗质量安全检查汇报材料Word格式.docx

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（二）院感工作存在的主要问题和原因分析

　　1、产房、手术室等重要科室布局不十分合理：

　　原因分析：

产房、手术室使用面积过小，不利于分区，手术室医务人员与病人共用通道。

　　2、消毒供应室不规范；

人员配备不足。

相关设备欠缺。

　　3、检验科未开展空间细菌检测工作，导致相关的医院感染管理监测工作无法开展。

因检验科专业技术人员过少，未组建细菌培养室。

　　二、建议及整改措施

（一）医疗质量管理的整改措施

　　1、各位医生对“医疗十八项核心制度”的学习不能松懈，在执业过程中应严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、耐心、细心的工作态度，既保护自己，也保障医疗安全。

　　2、各科室组织医生认真学习处方和病历书写的管理规定，提高医疗文书书写水平。

　　3、全院开展第一季度“三基”训练考试，科室加强“三基三严”理论知识的学习氛围，不断提高业务素质和技术水平。

（二）院感方面的整改措施

　　1、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

　　2、制定医院感染监控计划、制度和监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测；

完善目标性感控监测以及各科室感控检查的登记。

　　3、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律法规及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染风险意识、责任意识。

　　医务科

　　二〇一七年三月八日

　　篇二：

医疗质量安全自查自纠报告

　　医疗质量安全自查自纠报告

　　为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。

　　一、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

　　2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

　　3、严格落实执业医师管理制度。

　　4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班

　　5、做好“晚查房”的工作。

“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

　　6、落实会诊制度的执行。

　　7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

　　8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。

　　9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。

　　10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。

　　11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

　　二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

　　1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通：

让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。

要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：

病情的变化、检查结果、治疗方案；

特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。

对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

　　（3）出院前的沟通：

疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复

　　查的检查项目等。

　　（4）门诊患者的沟通：

疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

　　（5）医护之间的沟通：

落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

　　2、认真落实知情同意书的签署。

对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

　　3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

　　4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

　　5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

　　现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。

　　2009年11月30日

　　篇三：

医疗质量安全工作汇报

　　西安市结核病胸部肿瘤医院

　　医疗质量安全工作汇报

　　各位领导、各位专家：

　　大家好！

　　2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。

针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理

　　1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。

我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。

今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。

病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。

　　2、医院设有病案室和病案阅览室。

病案室配备计算机管理系统。

应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。

目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。

病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。

共分成三个专业组：

⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。

每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。

由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。

做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；

24小时出院病历回收率100%；

住院病案提取正确率100%；

病案借阅归还率100%。

　　3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；

病案管理制度；

病案管理流程；

病案入出库登记制度；

病案借阅制度；

病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。

实行院科两级病案书写质量管理。

质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。

科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。

（二）手术分级管理

　　为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。

对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。

同时我院新制订了手术资格准入制

　　度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。

为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。

　　（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施

　　医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。

每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。

为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；

去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。

强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。

1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。

　　（四）医学影像科室

　　严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。

建立了安全管理制度；

岗

　　位职责与质量控制报告相关制度；

医学影像检查相关制度。

防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。

　　（五）医疗器械临床合理使用

　　我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。

　　为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。

科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。

针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。

目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。

　　（六）院务公开

　　通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。

病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。

人员配备相对不足。

医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消

　　毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。

我们将对存在问题积极进行整改。

同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。

紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。

　　谢谢大家！

　　2010-11-21

　　西安市结核病胸部肿瘤医院