病例分析部分呼吸系统疾病文档格式.docx
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一般治疗
卧床休息,加强营养,预防感染,吸氧,避免烟雾刺激
对症治疗
解热、止咳、平喘、祛痰、吸氧、胸腔穿刺抽液或闭式引流,静脉补液、纠正
电解质和酸碱紊乱
药物治疗
抗感染治疗
使用广谱抗生素或联合用药(根据药敏调整抗生素)
——具体化(如支原体肺炎需写“首选大环内酯类”)
、
,
抗结核治疗
早期、联合、适量、规律、全程四联抗结核治疗(异烟肼利福平、吡嗪酰胺、链霉素)。
隔离:
转结核病院治疗
执行传染病上报制度
抗休克
扩容
控制咯血
垂体后叶素,必要时手术或支气管动脉栓塞(支扩)
支气管舒张剂
抗胆碱药和(或)β2受体激动剂、激素等
并发症治疗
如出现并发症(如心,肝损害),应给予相应治疗
健康教育
哮喘健康教育;
COPD健康教育
肿瘤(肺癌)
手术治疗:
肺叶切除、全肺切除
放疗+化疗(小细胞肺癌化疗效果较好)+免疫治疗+中医中药治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
诊断公式
慢性阻塞性肺病(COPD)=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(一秒率FEV1/FVC%
<70%+RV/TLC>40%)
慢性肺心病=(肺病+心病)慢性肺部疾病病史+右室肥大(P2>A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿)
注意事项
1.COPD病程分为急性加重期和稳定期,考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期;
2.COPD常常伴有自发性气胸或肺炎,不要遗漏;
3.慢性肺心病虽然大纲不要求,但考试中常出现,通常出现在副诊断当中,所谓心肺不分家,所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。
男性,72岁,间断咳嗽、咳痰10年,活动后气短3年,呼吸困难加重1天
患者10年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰,痰多为白色黏痰。
有时可出现发热,咳黄浓痰。
一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。
每年持续1月余。
3年前开始逐渐出现活动后气短。
1个月前胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”,肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍,FEV1改善率6%
(120ml)”。
口服”茶碱缓释片“症状可改善。
1天前无明显诱因出现呼吸困难加重,伴左侧胸部不适,
无咳嗽、咳痰、咯血,无发热。
既往体健,否认高血压,心脏病病史。
吸烟30余年,20支/日。
子女身体健康,无遗传病家族史。
查体:
T36.3℃,P100次/分,R23次/分,BP135/85mmHg。
皮肤未出现出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。
口唇略发绀,颈静脉无怒张。
左肺叩诊呈鼓音,右肺叩诊呈清音,左肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率100次/分,率齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:
Hb135g/L,WBC8.5×
109/L,N0.72,Plt205×
109/L。
要求:
根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:
15分钟。
评分标准(总分22分)以后各题同此题要求
一、初步诊断
4分
1.慢性阻塞性肺疾病
2分
2.左侧自发性气胸(仅答“自发性气胸”得1.5分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分:
未分别列出各自诊断依据,扣1分)
6分
(1)老年男性,长期大量吸烟史
1分
(2)慢性咳嗽、咳痰、冬春季明显,活动后气短
(3)肺功能示阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性
1.5分
(4)1个月前胸部X线片示双肺下肺纹理增粗紊乱
0.5分
2.左侧自发性气胸
(1)突发呼吸困难加重,伴左胸不适
(2)口唇略发绀,左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低
三、鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.支气管扩张
3.肺栓塞
4.肺大疱
四、进一步检查
3分
1.胸部高分辨CT检查(答“胸部X线片”得0.5分)
2.动脉血气分析检查
3.心电图、超声心动图检查
五、治疗原则
5分
1.休息、鼻导管吸氧
2.胸腔穿刺抽气,必要时闭式引流
3.应用支气管舒张剂
4.戒烟,健康教育
男性,68岁。
间断咳嗽、咳痰20年,活动后气促6年,加重2天。
患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰,晨起明显,量约20~50ml/日,无低热、盗汗、胸闷、咯血
等,常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重,冬季多见,每年发作时间累计约2~3个月。
6年前开始出现活动后气促。
2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿,经“抗感染及利尿”治疗,症状可缓解。
2天前受凉后咳嗽加重,咳黄黏痰,伴发热,体温38.5℃。
休息时也有明显气促,半卧位间断入睡。
发病以来精神差,食欲下降,大小便正常,体重无明显变化。
否认肺结核、心脏病病史,无药物过敏史及外伤、手术史。
吸烟50年,30支/日。
T38.2℃,P99次/分,R26次/分,BP130/86mmHg。
慢性病容,神志清楚,半卧位,浅表淋巴结未触及。
口唇及甲床发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,肺下界位于双肩胛线第10肋间,
双肺呼吸音低,双下肺可闻及干、细湿性啰音。
心界缩小,心率99次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹不软,无压痛反跳痛,肝肋下3cm,质地中等,脾肋下未触及,无杵状指(趾),双下肢凹陷性水肿。
辅助检查:
Hb136g/L,WBC11.5x109/L,N0.90,PLT150x109/L。
胸部X线片示双肺野透
亮度增加,双下肺纹理增粗、模糊,双侧膈肌低平,肺动脉段膨隆,心尖略上翘。
心电图示肺型P波,右心室肥大。
动脉血气分析:
pH7.28,PaCO268mmHg,PaO250mmHg,SaO285%,HCO3-32mmol/L。
一、初步诊断(4分)
1.慢性阻塞性肺疾病或答COPD(1.5分),急性加重期(0.5分);
2.慢性肺源性心脏病,心功能失代偿期(1.5分);
3.Ⅱ型呼吸衰竭(0.5分)。
二、诊断依据
1.COPD急性加重期:
(1)老年男性,慢性病程,长期大量吸烟史(0.5分);
(2)反复咳嗽、咳痰、活动后气促,冬天易发作,加重伴发热2天(1分);
(3)肺气肿体征(桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音),双下肺干、湿性啰音(1分);
(4)血常规:
白细胞总数及中性粒细胞比例增高(0.5分);
(5)胸部X线片示肺气肿表现(0.5分)。
2.慢性肺源性心脏病,心功能失代偿期:
(1)COPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立(0.5分);
(2)右衰竭(体循环瘀血)表现,颈静脉怒张,肝大,双下肢水肿(0.5分);
(3)心电图:
肺型P波,右心室肥大(0.5分);
(4)胸部X线片:
肺动脉段膨隆,心尖略上翘(0.5分)。
3.Ⅱ型呼吸衰竭:
动脉血气分析示缺氧合并CO2潴留(0.5分)。
三、鉴别诊断(3分)
1.支气管扩张症(1分);
2.支气管哮喘(1分);
3.左心衰竭(1分)。
四、进一步检查(4分)
1.痰涂片革兰染色,痰细菌培养+药敏(1分);
2.超声心动图(1分);
3.肝肾功能,电解质(0.5分);
4.病情缓解后复查肺功能及血气分析(1.5分)。
五、治疗原则(5分)
1.休息,持续低流量吸氧,营养支持(1分);
2.静脉点滴广谱抗感染药物(1分);
3.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素(1分);
4.适当利尿,强心治疗(0.5分);
5.对症治疗:
祛痰、止咳(0.5分);
6.必要时使用无创通气或机械通气(0.5分);
7.并发症防治:
纠正酸碱失衡,预防消化道出血(0.5分)。
支气管哮喘
公式
支气管哮喘=反复发作性、周期性喘息+听诊满肺哮鸣音+过敏史+遗传史+支气管扩张剂缓解分期
急性发作期(满肺哮鸣音);
非急性发作期。
哮喘急性发作的病情严重度分
轻度
中度
重度
危重
精神状态
可有焦虑,尚安静
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡或意识模糊
辅助呼吸肌活动和三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
脉率(次/分)
<100
100~120
>120
慢或不规则
奇脉
无
1.支气管哮喘诊断时注意写清楚具体分期;
2.考试中有的试题要求写清楚严重度分级,提醒考生注意;
3.支气管哮喘常常伴有肺炎,注意审题,不要遗漏副诊断;
4.支气管哮喘治疗中的“哮喘健康教育”考生容易遗忘。
女性,23岁,反复咳嗽1年,胸闷、气短1天。
患者1年前受凉后出现咳嗽,多为干咳,有时夜间咳醒,偶有少量白色泡沫痰,症状持续1周后自行缓解。
此后咳嗽反复发作,多为干咳,与雾霾天气,接触刺激性气味或“感冒”有关,可自行或经治疗(具体不详)后缓解,1天前在田地焚烧秸秆后出现胸闷、气短,活动后加重,因症状持续不缓解入院。
发病以来睡眠稍差,饮食、大小便正常,体重无明显变化,既往体健。
否认传染病接触史,无烟酒嗜好,未婚生育,月经正常,母亲有“慢性荨麻疹”病史。
T37℃,P102次/分,R24次/分,BP120/70mmHg。
轻度喘息貌,皮肤湿润,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺叩诊呈清音,呼气相延长,可闻及哮鸣音。
未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音,心界不大,心室率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软肝
脾肋下未触及。
无杵状指(趾),双下肢无水肿。
2232
Hb134g/L,WBC7.5×
109/L,分类正常,Plt245×
动脉血气分析(未吸氧):
pH7.43,PaO65mmHg,PaCO32mmHg,HCO-22mmol/L,SaO92%。
一、初步诊断(3分)
支气管哮喘急性发作期(仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得2分)。
二、诊断依据(5分)
1.青年女性,慢性病程。
反复发作性咳嗽。
有时夜间发作,与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有关,症状可自行缓解或经治疗缓解(1分);
2.胸闷、气短1天,症状持续不缓解(1分);
3.轻度喘息貌,呼吸频率增快,呼气相延长,可闻及哮鸣音(1.5分);
4.过敏性疾病家族史(母亲患“慢性荨麻疹”)(0.5分);
5.动脉血气分析示低氧血症,SaO2降低(1分)。
1.慢性支气管炎(1分);
2.左心衰竭(1分);
3.变态反应性肺浸润(1分)。
四、进一步检查(5分)
1.胸部X线片检查(1分);
2.肺功能检查(1分);
3.血清特异性IgE,皮肤过敏原试验(病情控制后)(2分);
4.心电图检查、必要时超声心动图检查(1分)。
五、治疗原则(6分)
1.休息、吸氧、避免接触变应原(1分);
2.吸入β2受体激动剂,抗胆碱能药物,口服茶碱控释剂(1.5分);
3.口服或吸入糖皮质激素(1.5分);
4.必要时机械通气治疗(1分);
5.哮喘健康教育与管理(1分)。
肺炎
大叶性肺炎=年轻人+受凉+高热+咳铁锈色痰;
支原体肺炎=年长儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效;
支气管肺炎=婴幼儿+发热+鼻翼扇动+三凹征阳性;
金葡菌肺炎=儿童+高热+胸痛+脓血痰+胸片片状影;
克雷伯杆菌肺炎=老年人+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞;
右上肺炎、左下叶肺炎=咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+根据X线判断位置。
1.肺炎的诊断,注意写清楚病因,是细菌性还是支原体性,如不清楚病原学,需写明肺炎位置!
如“左下肺炎”。
2.肺炎可合并呼吸衰竭、胸腔积液,注意不要遗漏。
男性:
36岁。
发热伴咳嗽、咳痰3天。
患者3天前劳累后出现发热、寒战,最高体温38.8℃,伴咳嗽、咳痰,痰为少量黄色黏痰,无臭味。
无咯血、胸痛、呼吸困难。
今日门诊血常规示Hb122g/L,WBC13.5×
109/L,中性分叶核粒细胞0.85,杆状核0.08,Plt325×
胸部X线片示“右下肺大片状致密影,未见空洞及胸腔积液征象”发病以来食欲正常,大小便如常。
既往体健,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。
T38.4℃,P95次/分,R24次/分,BP125/85mmHg。
皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染。
右下肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音,双肺未闻及干湿性啰音。
心界不大,心率95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
动脉血气分析pH7.52,PaCO232mmHg,PaO258mmHg。
1.右下肺肺炎(仅答“肺炎”得2分)(2.5分);
2.Ⅰ型呼吸衰竭(1.5分)。
1.右下肺肺炎
(1)青年男性,急性发病,发热伴咳嗽、咳黄色黏痰(1分);
(2)T38.4℃,右下肺变实体征(病变部位叩诊浊音,闻及支气管呼吸音)(1分);
(3)血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,核左移(1分);
(4)X片示大片致密影(1分)。
2.Ⅰ型呼吸衰竭:
动脉血气分析示PaO2<60mmHg。
PaC02降低(1分)。
三、鉴别诊断(4分)
1.肺脓肿(2分);
2.肺结核(2分)。
1.痰培养+药敏实验,血培养+药敏试验(2分)。
2.痰涂片抗酸染色、PPD试验(1分)。
3.血电解质,血糖,肝、肾功能检查(1分)。
4.必要时胸部CT检查(1分)。
五、治疗原则(4分)
1.休息、退热、止咳(1分);
2.吸氧(1分);
3.广谱抗生素抗感染治疗(1分);
4.必要时机械通气(1分)。
肺结核
肺结核=青年+午后低热+夜间盗汗+咯血+抗生素治疗无效+淋巴细胞比例增高+血沉加快(细胞免疫疾病)
结核性胸膜炎=结核+胸腔积液征(胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失)原发型肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃形阴影(原发综合征)
附:
其他结核病诊断公式
结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)
结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏
注意:
乏力、低热、盗汗等结核毒性症状结核病通用,是解题的线索。
心包积液征(Ewart征):
背部左肩胛角下可闻及浊音、语颤增强和支气管呼吸音
肺结核的诊断需要写明原发性/继发性肺结核,同时根据胸片上病灶的具体位置,结核病灶的具体位置请写清,从历年考试情况上来看,考浸润性肺结核及结核性胸膜炎的更多。
女性,39岁。
咳嗽、咳痰伴发热20天,痰中带血3天
患者20天前无明确诱因出现咳嗽,咳少量白色黏痰或脓痰,痰无异味,伴发热,体温37.6℃-37.8℃,多于午后出现,次日早晨可自行恢复正常。
无畏寒、寒战、头痛、盗汗。
口服“头孢菌素”及“止咳袪痰药”效果欠佳。
3天前出现痰中带血,为鲜红色血丝和暗红色血块,咯血量1-5ml/日不等。
无胸痛、呼吸困难,无鼻衄。
发病以来,精神、食欲尚可,睡眠尚可,睡眠稍差,大小便正常,体重无明显变化。
1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮,一直口服泼尼松治疗,未定期到医院随诊。
否认传染病接触史。
无烟酒嗜好。
无遗传病家族史。
T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP128/76mmHg。
神志清楚,营养中等。
皮肤黏膜无黄染,口唇无发绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓形态正常,呼吸动度正常,双肺触觉语颤对称,叩诊呈清音,右下肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
RBC3.5×
1012/L,WBC6.3×
109/L,N0.52,L0.47,Hb112g/L,Plt205
×
109/L,ESR72mm/h,痰涂片革兰染色(-)。
胸部X线片:
右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影,其内可见空洞,未见液平。
1.右下肺结核(仅答“肺结核”得2分);
2.系统性红斑狼疮(1分)。
1.右下肺结核:
(1)青年女性,亚急性病程(0.5分);
(2)咳嗽、咳痰、咯血,伴午后低热,抗菌药物治疗无效(0.5分);
(3)长期使用糖皮质激素治疗(0.5分);
(4)血沉明显增快,血淋巴细胞比例增高(1分);
(5)胸部X线片:
右肺下叶背段渗出性病变伴空洞形成(1分)。
2.系统性红斑狼疮:
系统性红斑狼疮病史,一直口服泼尼松治疗(1.5分)。
1.肺脓肿(1分);
2.支气管扩张(1分);
3.支气管肺癌(1分);
4.肺真菌病(1分)。
干咳伴低热2周
1.痰病原学检查:
痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养+药敏、痰真菌培养(1分);
2.胸部CT检查(1分);
3.支气管镜检查(1分);
4.血电解质及肝肾功能(1分);
5.血抗核抗体谱(1分)。
1.休息、对症治疗(0.5分);
2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。
(仅答“抗结核治疗”,得1.5分)
(2分);
3.正规治疗系统性红斑狼疮(1分);
4.定期随诊,观察疗效及药物不良反应(0.5分)。