职业病危害现状评价报告企业需提供的资料综述Word文档格式.docx
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主要负责人及专（兼）职的职业健康培训资格证书
15
企业设置职业卫生管理机构的红头文件
16
企业基本情况介绍（包括：
选址、投资规模、产品名称及规模、从业人数、机构设置等）
17
建设项目概况
18
使用的原辅材料、中间品、产品情况（包括：
名称、年使用量、年产量、化学成分、运输及储存方式等）
19
生产工艺流程图及工艺流程叙述
20
设备、设施一览表（包括：
设备名称、数量、使用条件等）
21
建、构筑物一览表（包括：
名称、层高、层数、建筑面积、占地面积、防火等级、结构类型等）
22
采取的职业病危害防护设施一览表（包括：
名称、设置位置、数量、运行参数、运行状态等）
23
当年职业病危害防治经费投入金额及具体用途（财务科）
24
劳保用品发放表（劳保用品名称、发放周期、发放岗位、型号、数量等）
25
职业病危害警示标识设置情况一览表（包括：
名称、设置位置、内容）
26
应急药品配置及可燃有毒报警器的配置情况一览表
27
职业卫生应急预案、应急救援设施一览表及最近一次演练记录
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其他与本次评价相关的资料
需要签署的文件
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职业健康评价技术服务合同
30
职业健康评价技术服务委托书
（公司）
项目
（供用人单位职业病危害现状评价用）
建设单位
日期
一、建设项目概况
项目名称
用人单位
单位地址
通讯地址
法人代表
联系人
联系电话
手机
传真
企业注册类型
行业类别
主要产品名称
产品年生产能力
用人单位意见
单位（公章）
年月日
二、公司概况
三、周边环境
（说明公司所在地及周边工厂、道路和居民分布情况）
四、总平面布置及竖向布置
（包括哪些建、构筑物和生产装置、设备，车间设置情况，各承担哪些具体的生产任务，具体布局位置）
五、劳动定员和工作制度
六、岗位设置及定员
（包括每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等）
车间/部门
岗位名称
作业人数
作业时间
（小时/天）
作业方式（如：
固定、巡检、流动岗位等）
七、产品
产品名称
状态2
挥发性及
生产过程中的存在形式3
主要成分4及比例
年产量（吨）
产生部位/工序
八、生产过程中使用的原料、辅料
主要原、辅料
年用量（吨）
吨产品消耗量
使用部位/工序
注：
1.应提供生产过程拟使用的全部原、辅料商品名和化学名，主要化学成分及比例。
此项不清楚应向供应商索取资料。
2、状态指原、辅料的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。
3.存在形式指（粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等）
4.主要成分写具体化学物质名称。
原辅料为化学品应提供物质安全数据表[MSDS]
九、生产过程中产生的中间产品、联产品、副产品
名称
状态
十、生产设备的名称、用途和布局
设备名称
数量
设备型号
操作条件（压力、温度等）
用途
设置地点
布局情况
十一、工艺流程
（一）工艺流程图（注明主要职业病危害因素存在环节）
（二）工艺流程描述
（要求描述该公司从原料到产品的全过程，包括工艺技术，原辅料的来源及应用，生产装置的生产过程概述，辅助装置的工艺过程概述，生产装置的化学原理及主要化学反应，生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。
）
十二、公用工程建设、年耗用量和三废排放情况
（一）公用工程建设（说明本项目水泵房、空压机房、配变电房、冷冻机房、锅炉房等公用工程的建设情况）
（二）公用工程年消耗量表
单位
年消耗量
水
电
煤
汽
（三）三废排放情况
废水：
废渣：
废气：
十三、总图运输
（包括原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运输工程等，应用文字或图表作简要说明）：
十四、建、构筑物情况
（一）建构筑物一览表
建、构筑物
层数
层高（m）
建筑面积（m2）
占地面积（m2）
结构形式
防火等级
（二）建、构筑物情况
（各建筑物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及主要建筑物（单元）的内部布局等）
十五、职业病防护
（一）采用的职业病防护设施
职业病防护设施一览表
防护设施
型号
生产或供货单位
产品合格证明（有/无）
防护用途
安装的作业场所
安装日期
（二）防护设施具体情况
1、防尘
如：
防尘设施（除尘器等）的名称、型号、详细参数、布置的位置、数量、使用、维护维修情况说明、
设备具体位置
防护设备名称及型号
详细参数
备注
例
x车间x工位
X型吸尘罩
尺寸为长mmX宽mm，设计通风量为xm3/h，叶轮角度为X度，直径Xm，转速Xrpm，除尘效率为99.8%
2台
1用1备
2、防毒
防有害化学毒物的设备名称、型号、详细参数？
布置的位置、数量？
请按下表例子填写表格。
使用、维护维修情况说明？
具体位置
防护设备名称
X车间X工位
XXX型
钢制轴流风机
叶轮α=Xº
n=XXr/minL=Xm3/hH=70Pa电机:
YSF-5624N=0.12KW，全效率90%，噪声≤63dB（A）
均正常运行
3、防噪声/振动
防噪声、振动的设备名称、型号、参数？
型号、详细参数
X车间X设备
隔声罩
X型号，材质为XX，降噪效果为10dB
1套
4、防高温
防暑降温（空调、风扇等）的设备名称、型号、参数？
使用、维护维修情况说明？
型号、参数
运行情况
海尔立式单元空调机
QL＝14.2kW,L=2800m3/h
（约5匹）
正常
5、防辐射
防辐射设备名称、型号、参数？
布置的位置、数量？
6、其他
（三）使用的个人防护用品
使用的作业场所
个人防护用品名称
发放频率
（四）应急救援相关设施的设置及应急预案演练情况
（应急救援预案、措施，拟采用的应急设施、报警装置、应急救援物资、演练周期的制定及演练记录）
应急救援设施设置一览表
应急救援设施
地点/位置
台套数
使用情况
报警装置
现场急救用品
急救场所
冲洗设备
应急撤离通道和必要的泄险区
事故通风设施
通信设备
运输设备
救援装备
防护装备
警示标识
十六、辅助卫生设施的配置情况
辅助用室设置情况
种类
室内设施
地点
间数
面积/间
使用人数
办公室
休息室
食堂
医务室
更衣室
男
女
卫生间
浴室
盥洗室
洗衣房
清洗、存放物品专用间
填表说明：
1更衣室内设施情况应说明更衣柜的数量，工作服与便服的存放方式。
十七、职业危害警示标识设置情况
警示标识设置情况
车间/工段
标识类别
警示标识内容
安装位置
十八、高毒物品危害告知牌设置情况及内容
十九、职业卫生经费实际投入情况
2012年度职业病防治经费一览表
工作内容
经费（元）
管理部门工作经费
工作环境改造
生产工艺改进
防护设施配置与维护
个人防护用品配置与更新
工作场所危害因素检测与评价
接危职工职业健康监护
警示标识设置
职业卫生宣传培训
职业病人诊疗
工伤保险
合计
负责人（签名）：
日期：
年月日
二十、采取的职业病防治管理措施
（一）职业卫生管理机构及专兼职职业卫生管理人员设置情况
（二）职业卫生管理制度及执行情况
（三）职业卫生操作规程及执行情况
（四）职业病防治规划、实施方案内容以及执行情况
（五）职业卫生应急预案及最近一次演练情况
（六）职业卫生档案内容
（七）职业健康监护档案内容
（八）职业卫生培训情况
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本单位确认上述材料全面、真实、合法、有效。
（建设单位印章）
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