市科技企业孵化器推荐表表格模板Word文件下载.docx

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传真：

电子信箱：

填报日期：

年月日

某市科学技术局制

二○一九年

一、某市科技企业孵化器认定申请表

孵化器类型

综合型□专业型□

运营机构名称

通讯地址

法人代表

职称

联系人

电子信箱

联系电话、手机

传真

成立时间

孵化/种子资金（万元）

场地面积

（2）

直接用于在孵企业的场地面积

（2）

管理人员总数

大专以上学历人数

在孵企业总数

入孵前成立时间不到2年的企业数

在孵企业

技术状况

高新技术企业数

上一年度

经营状况

总产值（万元）

其他企业数

利税（万元）

孵化器公共技术服务平台数量（专业型孵化器必填）

孵化器发展方向、软硬件环境及主营业务简介：

本单位郑重承诺：

所提交的数据、材料均真实合法有效，并对其造成的后果承担全部责任。

法人代表签字：

单位公章：

2019年月日

二、科技企业孵化器申报单位及人员情况

申报单位基本情况

名称

组织机构代码

注册地址

邮编

经营地址

开始经营时间

经济性质

事业单位□企业□民办非企业法人□其他□

注册资本

（万元）

累计总投资

联系电话

手机

孵化器管理人员人数：

人，其中：

大专以上学历人，占总人数％

孵化器主要领导

姓名

性别

出生年月

学历

职务

本人签名

孵化器其他管理人员

职称

专业

三、科技企业孵化器现有孵化场地一览表

孵化器场地面积

（2）

直接用于入孵企业场地面积

（2）

产权情况

楼宇名称

详细地点

启

用

时

间

在

孵

企

业

数

进驻率（％）

楼

宇

面

积

（2）

其中

（2）

服

务

办

公

其

他

自有产权

受托管理

租

赁

拟申报楼宇面积情况

合计

四、科技企业孵化器服务条件与环境情况

已建或在建的公共技术服务平台名称（如实验室、测试中心、中试基地等）

建设时间

主要功能与作用

总投资

其它服务设施

引入创业投资的企业名称

引入时间

相应的投资机构名称

注入资本

孵化器机构设置情况：

孵化器运行规章制度情况：

五、科技企业孵化器运行情况

（一）孵化器收入及资金情况

现有资金情况

上一年度收入情况

孵化/种子资金总额（万元）

总收入（万元）

政府拨款总数（万元）

服务收入（万元）

自有资金（万元）

投资收益（万元）

年末贷款余额（万元）

其他收入（万元）

其他来源（万元）

净利润（万元）

上缴总税额（万元）

（二）企业孵化培育情况

企业基本情况

所有在孵企业上一年度经济情况

在孵企业数

在孵企业总收入（万元）

本年度新入驻企业数

在孵企业净利润（万元）

比上年增/减（%）

在孵企业总创税金额（万元）

累计毕业企业数

在孵企业出口创汇额（万元）

累计淘汰企业数

在孵企业工业总产值（万元）

在孵和毕业企业中高新技术企业数

在孵企业工业增加值（万元）

（三）在孵企业情况（见表一）

（四）毕业企业情况（见表二）

（五）淘汰企业情况（见表三）

六、科技企业孵化器自成立以来的运行情况简介

×

附表1

科技企业孵化器在孵企业一览表

在孵企业名称

营业执照编号

法人姓名

法人学历

企业类别

注册资金（万元）

上年度营业收入（万元）

主营业务

注：

企业类别：

、高校或科研院所创办；

、科技人员创业；

、海归创业某大学生创业；

、其他

附表2

科技企业孵化器毕业企业一览表

毕业企业名称

入驻时间

注册资金

毕业时间

年技工贸总收入（万元）

是否为高新技术企业

附表3

科技企业孵化器淘汰企业一览表

淘汰企业名称

淘汰时间

淘汰原因

附件3

申报材料内容要求及装订排版顺序

1．某市科技企业孵化器认定申请书；

2．科技企业孵化器法人证明与章程；

3．科技企业孵化器孵化场地证明（租赁协议书、或房屋产权证及附图等）；

4．科技企业孵化器孵化资金或种子资金证明；

5．科技企业孵化器法人代表或主要负责人简历及证明材料；

6．科技企业孵化器内部管理人员名单、职务，并提供学历、职称的证明材料；

7．专业型科技企业孵化器应提供专业技术平台建设情况材料（平台清单+证明材料）；

8．科技企业孵化器提供孵化服务的设施清单；

9．科技企业孵化器主要管理规章制度（制度清单+证明材料）；

10．科技企业孵化器上一年度财务审计报告及申报当年近一个月的会计报表；

11．科技企业孵化器内实施各类科技计划项目的情况说明及相关的项目任务书和项目立项批文、合同封面及承担单位盖章页等证明材料（项目清单+证明材料）；

12．提供入孵企业名录及在孵企业工商企业法人营业执照、入孵证明、负责人主要业绩简介、研究开发内容和项目、产品名称及科技水平情况说明等相关证明材料（在孵企业清单+营业执照+入孵证明合同/协议）；

13．提供孵化资金使用有关证明材料。

14．科技企业孵化器为入孵企业开展创新创业服务的证明材料（服务活动清单+证明材料）；

15．其他相关资料。

建议：

各部分佐证材料用某区分。