学会处理儿科急症Word格式文档下载.docx

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　　应注意呕吐的次数、量与呕吐物的性状。

如果出现胆汁、咖啡色或血性呕吐物，则提示病情较重。

体检时，应留意有无腹肌紧张、反跳痛等急腹症体征，还应注意有无惊厥、意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等神经精神征候。

因为当小儿发生中枢神经系统感染或其他颅脑疾病时，反复或剧烈呕吐相当常见。

　　征候4：

惊厥

　　惊厥也叫抽搐或抽风，常提示儿童病情严重。

应注意患者体温、一般状况、意识状况、神经系统体征，尤应注意是否存在颅内感染或局灶性颅脑病变体征。

　　征候5：

意识障碍

　　当出现不同程度的意识障碍时，提示小儿病情严重。

早期仅表现为眼神呆滞，对周围环境刺激反应淡漠。

发生昏迷时，则会丧失对外界的主动反应。

医生需密切注意患儿的体温情况，是否伴有呕吐、呼吸困难、脱水、酸中毒，以及是否伴有神经系统症状和体征。

　常见的重症征候

　　呼吸系统

　　△声音嘶哑，发音困难及喘鸣。

　　△喘息、烦躁与呼吸增快：

婴幼儿≥50次/分，学龄前后≥40次/分。

　　△呼吸困难：

有下胸部、锁骨上窝及肋间隙凹陷，即三凹征。

　　△心功能不全：

心率增快，脉搏细数，肝脏增大。

　　△紫绀及全身性感染中毒症状。

　　以上征候多见于急性喉炎、气道异物、支气管哮喘、重症肺炎等。

　　消化系统

　　△脱水、酸中毒。

　　△嗜睡或昏迷。

　　△眼窝和囟门深陷。

　　△皮肤弹性很差（将皮肤掐起1秒，松开后恢复原状非常缓慢（>

2秒）。

　　△面色发灰，肢端厥冷，低血压或休克。

　　△不能喝水或喝水很少，无尿。

　　△呼吸深大且节律不整。

　　△全身感染中毒症状。

　　以上征候多见于严重腹泻。

在夏秋季节，中毒型细菌性痢疾的中毒症状常常十分严重，与脱水的程度不平行。

　　重度感染

　　△高热或低体温。

　　△反应低下，目光呆滞。

　　△抽风、昏迷。

　　△囟门膨隆张力增高。

　　△感染中毒症状。

　　△内脏功能障碍。

　　△弥散性血管内凝血。

　　△皮肤瘀点、瘀斑。

　　以上征候常见于脓毒血症、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、内脏脓肿等。

　　急性中毒

　　小儿突然发生不明原因的意识障碍、严重惊厥或其他难以解释的神经精神症状，应注意急性中毒的可能。

　　医生在询问病史时，应特别注意询问发病经过，有无服药，是否接触有毒植物、农药或化学药品，周围是否有相同发病患者，以及家中备用药物情况。

　　若能确定为中毒，应明确毒物的名称、成分、误服量、误服时间、起病方式、主要表现和处理经过。

　　在体检时，应注意有无具有诊断意义的体征，例如神志情况、口腔黏膜有无腐蚀、瞳孔变化情况、呼吸是否规则、血压和脉搏情况、有无腹张和肝脾肿大、是否有肢体震颤和肌肉麻痹等，并详细记录。

　　改善癫痫预后

　　癫痫是一种多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征。

在癫痫的治疗过程中，社区医生首先应了解其本质，掌握抗癫痫药物治疗的重要原则：

　　1.确诊后尽早治疗。

一般癫痫发作2次即应开始用药。

　　2.合理选择抗癫痫药。

应根据癫痫发作类型或癫痫综合征选用药物。

　　3.尽量单药治疗，单药治疗确实无效时，可考虑安排合理的联合治疗。

　　4.规律服药，足够疗程。

合理换药或停药，避免自行调药、停药以及滥用药物。

　　5.避免熬夜和饮酒。

　　6.进行科学宣教。

据调查，我国农村地区癫痫患者就医于游医或巫医者达12%。

有些难治性癫痫患儿的父母则对患儿丧失信心，放弃治疗，放弃教育及引导，使患儿彻底失去了缓解症状、减轻损害、获得较好预后的机会。

要帮助患儿家长认识到癫痫的慢性病特点，不要因发作短期内未能得到控制就失去信心，不遵医嘱，频繁地换医换药。

家长急于使患儿得到根治的心态，很容易使其听信“包治癫痫”秘方、验方的广告，各地奔波，最终导致巨大的经济损失，甚至精神崩溃。

　　社区医生应引导居民摈弃对癫痫这一慢性疾患的歧视态度和行为，给患儿提供良好的社会环境氛围，并鼓励患儿积极参加适当的体育和娱乐活动，增进患儿的社会参与能力，缩短他们与正常儿童之间的距离。

对于发作得到控制的患儿，无需严格禁止其游泳、骑自行车，以防伤害其自尊心。

对于发作尚未完全控制者，可让其结伴活动。

识别病理性哭闹

　　生理性哭闹 

原因包括饥饿排尿，排便，疲倦困乏，生活规律紊乱，衣着或环境不适，出牙，要求或欲望未得到满足等。

　　病理性哭闹 

原因包括：

佝偻病，感染性疾病，功能性腹痛，维生素A、D中毒，头痛等。

腹痛是儿童哭闹常见的原因。

尖声哭叫往往提示疼痛剧烈。

　　诊断与处理步骤

　　1.怀疑生理性哭闹应查明诱因。

常见诱因为：

①饥饿。

②排尿或排便。

③闹觉。

④牙齿萌出。

⑤日夜颠倒。

　　3.怀疑病理性哭闹应明确病因。

①量体温。

如有发热，并伴有其他症状（如咳嗽、腹泻、呕吐等），可考虑感染性疾病。

②问病史。

询问患儿有无外伤史、有无维生素D缺乏的病史、有无维生素D过量及其他药物或毒物接触史。

③认真体检。

要注意骨骼关节有无局部红肿、出血等，有无局灶病变体征（如皮肤溃烂、湿疹、痱子、口腔溃疡、鹅口疮等），有无精神萎靡、频繁呕吐或颈项强直，有无佝偻病的体征（如枕秃、方颅、颅骨软化、肋骨串珠等）。

④及时转诊。

对于不明原因的剧烈哭闹需要进行密切观察，尤其要密切观察患儿的面色和精神状况。

如果患儿一般状况差，应及时转诊。

　　病案 

明明出生6个月时，出现阵发性哭闹。

1岁以后更加明显，一到晚上更是哭闹不止。

弄得父母烦恼不已，严重影响了生活和工作。

　　病案分析 

婴幼儿哭闹最常见原因是腹痛，其中绝大多数为功能性肠痉挛所致。

研究显示，有约半数患儿的阵发性腹痛由急慢性便秘引起，可以说便秘是儿童急性腹痛、阵发性哭闹的最常见病因。

母乳喂养儿大便一般较多、软，易于排出。

随着年龄增大，母乳减少或断奶、添加辅食后，不少婴幼儿出现便秘，有些甚至是顽固性便秘。

　　明明自出生2个月后由于母乳不足而采用混合喂养，5个月后完全用配方奶喂养。

此后明明大便次数减少、干燥，经常2～3天哭闹半天才大便一次。

　　医生诊断其为便秘所致哭闹，经通便处理后哭闹缓解。

经指导家长进行饮食调整，增加富含纤维素的绿叶蔬菜，给予短期缓泻剂，如乳果糖制剂，保持大便通畅，明明的哭闹现象明显改善。

　　对于严重的便秘，可给予专用治疗配方奶粉。

同时，训练其每天排便的习惯。

　　急性发热的处理

　　发热可分为低热（37.5～38℃），中度发热（38.1～39℃），高热（39.1～40.4℃）和超高热（大于40.5℃）。

根据持续时间，发热又分为急性发热（＜2周）与慢性发热（＞2周）。

　　急性发热

　　常见病因 

引起儿童急性发热的病因以上呼吸道感染、喉炎、肺炎、腹泻、胃肠炎最为常见。

　　特点 

起病突然，有咽痛、流涕、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等。

检查时可发现淋巴结和脾脏肿大，甚至有脑膜刺激征。

　　儿童发热伴皮疹者以病毒感染为多，常见于幼儿急疹、风疹、水痘或麻疹。

　　多数急性感染性疾病不出现皮疹。

当出现皮疹时，应分析皮疹的性状、分布、出疹时间（发热第几天）、伴随症状和患儿一般状况等，结合预防接种史和传染病流行特征等判断病因。

　　处理 

1.低中度发热。

发热是机体抵抗疾病的防御机能之一，有利于机体清除致病微生物，因此对于低中度发热一般不必特殊处理。

只要孩子一般状况良好，进食或进水基本正常，则表明病情不重，可居家观察治疗。

　　在家中观察时，家长应每2～5小时给患儿测一次体温，伴有腹泻的患儿要留大便标本，并送到医院化验。

避免给患儿盖得过厚，以防影响散热降温。

　　2.高热。

①物理降温。

冷水或冰水袋冷敷、酒精擦浴、温水浴等，可用于高热或有热性惊厥史患儿的早期家庭护理。

②药物降温。

对高热或采用物理降温效果不明显者，可适当使用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂。

有高热惊厥史者可在发热早期提前服药。

　　如果用药后出现大汗淋漓、面色苍白、软弱无力等虚脱现象，应及时饮水，必要时给予静脉补液。

　　患儿发生病毒性感染的早期常常高热不退，服药后效果不理想或退而复升。

对这类患儿应注意服药间隔，一般4～6小时方可再次服药。

　掌握惊厥的救治要领

　　正确指导家长

　　常见的儿童高热惊厥多发于2～5岁小儿，多于发热早期（一般为12小时内，不超过24小时）、体温急剧上升时发生抽搐。

发生惊厥前后，患儿一般状态良好，发作后意识很快恢复，不伴有其他神经精神征候。

　　实际上，绝大多数惊厥发作的持续时间很短，待医护人员赶到时，多数已经缓解。

因此应对婴幼儿家长进行惊厥现场救治的正确指导，使其掌握以下要领：

　　1.不要急于送往医院。

否则有可能因搬运体位不当而发生窒息，增大生命危险。

　　2.将正在抽搐的患儿放平，将头歪向一边，以免误吸入口中流出的分泌物引起窒息。

　　3.为防止患儿因误吸而窒息，家人或救助者应始终守护在一旁，随时擦去吐出物。

　　4.尽可能不刺激患儿，更不要强行往患儿口中塞任何物品。

　　5.对发作数分钟仍不缓解或既往有惊厥持续状态史的患儿，应在采取以上措施的同时呼救。

　　6.密切观察惊厥发作的特点。

因为详细的发作描述对于按上述方法看护病人，做好现场救治，保持呼吸通畅，即可使其安全度过发作期，待发作后再根据情况进一步诊治。

　　惊厥的现场处理

　　1.如果患儿惊厥已经缓解，社区医生应详细询问其发作时的具体表现、持续时间、意识状况及全身状况，有无伴随疾病（如发热、病程时间、脑外伤等），并加以详细记录。

　　2.如惊厥发作长时间不缓解，可经静脉或直肠给予安定类镇静药物。

　　3.在没有治疗条件或用药后仍不能控制的情况下，需要尽快将患儿转运到上级医院。

在转运途中，要保持患儿颈部的舒展，特别要注意防止无意中捂住患儿的口鼻导致窒息。

　　急性腹泻处理要点

　　腹泻是指排便次数增多（与平时排便次数相比）和（或）粪便性状改变（稠度降低、稀便、水样便或脓血便），是由不同病因引起的全球性多发病，也是5岁以下儿童死亡的重要原因之一。

　　儿童腹泻多为病程在2周以内的急性腹泻。

绝大多数患儿系非感染性原因或病毒感染所致，给予一般对症治疗，尤其是预防和纠正电解质紊乱，数日即可逐渐痊愈。

某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗，应根据临床特点合理选用。

　　对于病程为2周～2个月的迁延性腹泻和病程＞2个月的慢性腹泻患儿，应建议家长转诊。

　　诊断步骤

　　1.根据病程分析，患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。

急性腹泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。

慢性腹泻的病因复杂，不同的年龄病因不一。

　　2.对于急性腹泻，首先应考虑急性肠道感染，也应注意是否存在其他系统（尤其是呼吸道）感染。

还应甄别是否存在喂养问题，比如喂养过多，添加辅食过多过快等。

还要注意腹泻是否与某种食物有关，如牛奶、鱼类或豆类等，以排除过敏性肠病。

　　3.在排除非感染性因素后，一般可考虑急性感染性腹泻。

还应根据大便性状、发病季节及患儿的一般情况等，对致病病原作出初步判断。

秋冬季节婴幼儿腹泻，大便呈蛋花汤样或水样，就可初步断定为轮状病毒肠炎。

如果是在夏季，患儿大便呈脓血便，就应注意急性细菌性痢疾的可能。

长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻，大便呈豆腐渣样，就可能患了真菌性肠炎。

11个月的乐乐每天拉稀水样便5～8次，每次大便量也多。

奶奶认为孩子越吃越拉，于是决定给他禁食，口服抗生素消炎。

但乐乐症状并未减轻，还出现了尿少、眼窝凹陷等脱水表现，精神萎靡不振，只好赶紧到医院治疗。

经补液和药物治疗，乐乐很快好转，3天后就出院了。

民间对急性腹泻有采用禁食、饥饿疗法的说法，这实际上是错误的。

因为急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能并没有完全消失，对营养物质的吸收仍可达到正常的60%～90%。

较长时间的饥饿不仅不利于患儿营养的维持，而且影响肠黏膜的修复和更新，降低小肠的吸收能力，使免疫力下降，容易继发感染。

因此，婴幼儿腹泻不宜禁食，而应采用合理继续饮食的原则。

　　秋季腹泻是由病毒感染引起的，使用抗菌药治疗不仅无效，反而能加重肠道菌群紊乱。

事实上，70%左右的婴幼儿急性腹泻为非感染因素、病毒感染或非侵袭性细菌感染所致，无需抗菌药治疗。

只有在发生侵袭性细菌感染，例如痢疾、沙门氏菌感染、部分致病性大肠杆菌肠炎等，有明显脓血便时，才需要给予抗菌药治疗。

　　治疗原则

　　概括起来，急性腹泻的治疗原则为：

调整饮食，控制感染，预防和纠正脱水，预防并发症。

　　1.调整饮食。

母乳喂养儿应继续哺乳，暂停辅食。

人工喂养儿可喂等量米汤、稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。

对于呕吐重的患儿，可暂时禁食4～6小时（但不禁水），待好转后继续喂食。

　　2.预防和纠正脱水。

脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，因此，液体疗法是降低病死率的关键。

　　根据世界卫生组织的推荐：

　　轻度脱水 

可用口服液量50～80ml/kg，中度脱水80～l00ml/kg，并在8～12小时将累积损失量补足。

脱水纠正后，可将余量用等量水稀释，按病情需要随意口服。

对于早期症状不重的患儿，应指导其合理服用。

需要注意的是，对于新生儿腹泻和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿，不宜采用口服补液。

　　中重度脱水或吐泻严重的患儿 

宜给予静脉输液。

输液成分、量和滴速须视患儿脱水的程度和性质，并结合其年龄、营养状况、自身调节功能灵活掌握。

有条件的建议转诊。

　　3.药物治疗。

　　抗生素 

对于有黏液、脓血便的患儿，应针对病原菌选用抗生素治疗。

　　微生态疗法 

使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂，有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，控制腹泻。

　　肠黏膜保护剂 

如蒙脱石粉等能吸附病原体和毒素，还能与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠道的屏障功能。

　　特别提示　　

　　1.新生儿或3个月以下小婴儿退热药效果不佳，又容易虚脱，因此一般不用退热药。

　　2.多数急性发热为病毒感染所致，疾病本身多具有自限性，迄今也缺乏特效疗法，给予生活护理或一般处理，绝大多数患儿数日即可痊愈。

但目前有些基层医生只要遇到孩子发热，就给予静脉输注抗生素加肾上腺皮质激素。

实际上，抗生素对于病毒感染无效，而肾上腺皮质激素虽然具有消炎、退热的效果，但会抑制机体免疫反应，容易造成感染扩散或迁延不愈，或出现其他不良反应。

因此，在病因尚未完全明确时，切忌滥用激素和抗生素。