实习医生病历书写规范Word文档格式.docx
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对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(五)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
(六)术后首次病程记录应在患者术后即时完成。
(七)手术记录应当在手术后24小时内完成。
(八)因抢救危急患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结否后6小时内据实补记,并加以注明。
抢救记录的抢求时间应当记录到分钟。
(九)交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;
接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
(十)转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外);
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
(十一)阶段小结应每月总结一次。
(十二)出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
(十三)死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
(十四)死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。
(十五)因抢救紧急危重患者下达口头医嘱,在抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
(十六)危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
四、病历书写的纸张格式
(一)所有病历用纸,包括入院记录、病程记录、会诊单、转科记录、出院及死亡记录、体温图、医嘱单等,其纸张规格均为21×
27.5cm。
(二)每页表格的正面,必须在表头印表格名称,在表格左上角印“姓名”,右上角印“住院号”。
(三)入院记录可有横隐格,可在左侧边线内1.5cm处印一条竖隐线,以利于规整书写。
第二章门、急诊病历的书写
一、门诊病历
门诊病历由门诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时及时完成。
(一)门诊病历的内容及基本要求
1.门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2.门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.门诊病历首页(门诊手册封面)中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求(见入院记录)填写清楚。
4.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
应按要求书写,但不需列标题。
5.抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
6.对法定传染病,应注明疫情报告情况。
7.门诊病历长43cm、宽15cm,中缝折叠2cm。
折叠线左侧为粘贴续页处,右侧为粘贴化验检查单处。
续页长20cm,宽15cm。
(二)门诊初诊病历记录要求与格式
1.就诊时间(年、月、日)、科别
2.主诉
3.现病史
4.既往史及重要的相关病史
5.阳性体征、必要的阴性体征
6.辅助检查结果
7.初步诊断:
门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的1~2次复诊中确诊。
诊断写在病历记录的右下角。
8.治疗、处理意见与建议:
处方及治疗方法应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法。
进一步检查措施或建议。
休息方式及期限等。
9.医师签名(可辨认的全名)
(三)门诊初诊病历示例
2005年3月10日消化内科
反复发作性上腹部疼痛半年,加重伴返酸1周。
半年来无明显原因经常出现上腹部疼痛,以剑突下为著,无明显放射痛。
疼痛呈发作性,常在进食后1小时左右出现,一般持续2-3小时。
采取局部保暖、进食、饮水等措施均不能缓解。
伴有腹胀,偶有恶心,无呕吐及腹泻。
曾在单位卫生所就诊,服用“颠茄片”、“香砂养胃丸”等药物,无明显效果。
近一周来,因劳累,上述症状加重,且伴有返酸。
患病来食纳较前减少,但无明显消瘦,大小便正常。
既往体健。
汽车司机,生活欠规律。
有烟酒嗜好。
查体:
一般情况可,皮肤粘膜无黄染。
心、肺(—),腹平软,肝、脾肋下未及,剑突下压痛(+),莫菲氏征、麦氏点压痛(—),全腹未及包块,腹水征(—),肠鸣音存在。
余(—)。
初步诊断
消化性溃疡?
慢性胃炎?
处理:
1.血、尿常规
2.ECG
3.预约胃镜
王XX
(四)门诊复诊病历书写要求与格式
1.就诊时间、科别。
2.主诉与病史:
上次建议检查的结果;
上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3.必要的体格检查:
着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
4.辅助检查结果,或需要补充的实验室或器械检查项目。
5.诊断:
对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断。
6.治疗处理意见:
记录要求同初诊。
7.医师签名(可辨认的全名)。
(五)门诊复诊病历示例
2005年3月15日消化内科
病史如前,已行胃镜检查。
腹痛及返酸等症状无明显变化。
同前。
胃镜检查结果:
胃窦部溃疡A1期。
病理检查结果:
粘膜淋巴细胞浸润,肉芽组织形成,符合溃疡改变。
Hp染色:
(+)
胃溃疡(A1期)
1.洛赛克胶囊20mg×
2盒/20mgb。
i。
d
2.利迈先片0.25×
7盒/0.5b。
3.阿莫西林胶囊0.25×
3盒/1.0b。
4.麦滋林颗粒肥料0.67×
3包/0.67t。
5.2周后复查
李XX
第三章入院记录的书写
一、完整入院记录(曾称完整住院病历或大病历)
完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写
完整入院记录应当于患者入院后24小时内完成
(一)完整入院记录的内容与要求
患者一般情况:
包括姓名、性别、年龄、出生年、月、日、婚姻状况、职业、籍贯(出生地)、民族、国籍、身份证号码、工作单位及住址、户口地址、联系人、入院日期时间、病历书写日期时间、病史陈述者及可靠程度。
年龄以同岁计,儿科病人一月以内以日计;
一岁以内以月、日计;
一岁以上以岁、月计。
职业需填写具体工作类别,如:
车工、工程师、教师、工会干部等等。
不能笼统地写工人、干部等。
病史由他人代诉时,应注明病史代述者与病人的关系用其代诉内容的可靠程度。
主诉:
主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。
记录要简明扼要,重点突出,高度概括。
一般不超过20个字,或不超过3个主要症状。
主诉多于一项者,应按发生的先后顺序排列,如“间歇性上腹痛10年,黑便1年,呕血5小时”。
原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉,但对当前无症状表现,诊断资料和入院目的十分明确的患者,也可将“发现胆囊结石3月,入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年,要求入院化疗”作为主诉。
现病史:
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、病发诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
书写时应围绕主诉详细描述,主要包括:
1.发病情况:
首发症状出现时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病的症状及其严重程度。
2.可能的病因或诱因。
3.主要症状特点及其发展变化情况:
按其发生的先后,分层次描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或增重的因素,发病后病情是持续性还是间歇性存在,是进行性加重还是逐渐好转等等。
病程的时间描述用回溯推算法,数字用阿拉伯数字书写,如“上腹痛5年,黑便3天”。
4.伴随症状:
出现的时间、特点、演变情况,与主要症状之间的关系等。
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
5.诊疗经过及结果:
发病后至入院前的诊治情况,包括其他医院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以疗效和反应等。
病人叙述的诊断名和药名,提供的病情资料应加引号。
6.一般情况:
精神状态、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化等。
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
7.与现病史直接有关的病史,虽年代久远,亦应包括在内。
如风湿性心脏病的现病史,应从风湿热初发时间起叙述。
既往史:
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
书写时应注意:
1.按发病先后顺序记述。
2.诊断肯定者可用病名并引号。
诊断不肯定者,应简述其症状、时间和转归。
3.有过敏史者(尤其是药物过敏者),应详细记录。
4.对长期应用的药物和可能成瘾的药物,应注明药名和使用情况。
系统回顾:
对过去健康状况及疾病的回顾。
主要内容如下:
呼吸系统:
既往有无咳嗽(发作时间、性质、与气喘的关系)、咳痰(色、量、气味)、咯血(时间、色、量、与体位及其他症状的关系)、胸痛(时间、部位、性质、程度与呼吸及咳嗽的关系)、咽痛(时间)、盗汗(时间、程度)、呼吸困难(时间、性质、程度、与体位的关系)。
循环系统:
既往有无心悸、心前区疼痛(时间、性质、放射、频率、诱因及缓解因素)、气促、水肿(部位、程度、性质)、头昏、头痛、晕厥、少尿。
消化系统:
既往有无食欲减退、反酸、腹痛(时间、部位、性质、程度、放射、缓解因素、诱因)、腹泻(次数、大便性质、气味、是否伴里急后重)、恶心、呕吐、(频度、量、色、性质与饮食关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)、便秘、有无黄疸或体重减轻。
泌尿系统:
既往有无腰痛(部位、性质、放射与体位关系)、浮肿(部位、时间与体位的关系)、尿频、尿急、尿痛、尿色、尿量变化、排尿困难。
血液系统:
既往有无疲乏无力、头晕耳鸣、出血症状(鼻出血、牙龈出血、月经量多、全身出血点)、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢、内分泌系统:
既往有无食欲异常、多饮、多尿、消瘦、多汗、怕热、肌肉震动。
有无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
神经系统:
既往有无头痛(部位、程度、性质、诱因及缓解、增重因素、发生及持续时间)、头昏、意识障碍、晕厥、记忆力改变、视觉障碍、抽搐、瘫痪、失眠、精神异常等。
关节及运动系统:
既往有无头节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼等。
个人史:
包括以下内容
1.出生地、居留地、生长史、迁移情况
2.生活习惯及嗜好(烟、酒等、用量和时间)。
3.疫区居留史(包括疫水或其他疫源接触史)。
4.职业和工作条件:
职业性质、工种、劳动条件、毒物接触史。
5.婚姻、家庭关系、重大精神创伤史。
6.儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。
月经史:
月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。
记录格式如下:
初潮年龄
末次月经时间(或绝经年龄)
例
并记录月经量、性质、有无痛经与白带。
婚姻生育史:
是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况(如已死亡,应记录死亡原因及年龄),有无子女及子女健康情况、女性患者需记录初孕年龄、妊娠、生产次数,有无流产、早产、难产和死产以及计划生育措施等。
足月产次数早产次数流产次数存活数。
家族史:
直系亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)的健康与疾病情况。
家族是有无类似疾病患者,有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病(高血压、冠心病、血友病、糖尿病、肿瘤、哮喘、精神病等)。
如有死亡,应记录死亡原因及年龄。
体格检查:
体温脉搏呼吸血压
一般情况:
发育、营养(良好、中等、不良),体位、步态、面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),意识(清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷),检查能否合作。
皮肤、粘膜:
颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮下结节或肿块,蜘蛛痣、溃疡及瘢痕、并明确记述其部位、大小及形态。
淋巴结:
全身或局部浅表淋巴结(颌下,耳后、颈部、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部)有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。
头部:
头颅:
大小、形状、压痛、包块、头发(疏密、色泽、公布)。
眼:
眉毛(脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂内翻、外翻)、眼球(凸出、凹陷、运动、震动、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染)、角膜(云翳、白斑、混浊、溃疡、瘢痕、反射)、瞳孔(大小、形状、对光、及调节反应、辐辏反射)。
耳:
外形(正常、畸形)、听力(正常、减退)、分泌物、乳突压痛
鼻:
鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦区压痛、分泌物、出血。
口腔:
气味、唇(色、疱疹、皲裂、溃疡)、齿(龋齿、缺齿、镶齿、义齿、残根)、齿龈(色泽、肿胀、溢浓、出血、铅线)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)、粘膜(丘疹、出血、溃疡)、扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)、咽(色泽、分泌物、反射)、喉(发音)。
颈部:
对称、强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音)。
胸部:
胸廓:
(对称、畸形、局部隆起、压痛)、异常搏动、乳房(大小、包块)、静脉曲张、皮下捻发感。
肺脏:
视诊:
呼吸运动(对称性),呼吸频率、节律、深度。
触诊:
胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感。
叩诊:
叩诊音(性质、强弱、异常呼吸音),干、湿性啰音、胸膜摩擦音,语音共振。
心脏:
心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动的位置、范围强度。
心尖搏动的性质及位置、强度、震颤(部位、时期),摩擦感。
心脏左、右浊音界。
可用左、右第二、三、四、五肋间离正中线的距离(厘米)表示之,并注明锁骨中线至中线的距离。
如图所示。
右(cm)
肋间
左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线cm
听诊:
心率、心律、心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)、杂音(部位、性质、时相、强度、传导方向)、心包摩擦音。
桡动脉:
脉率、节律、(规定、不规则、脉搏短绌)、奇脉、左、右桡动脉脉搏的比较。
动脉壁的性质、紧张度。
周围血管征:
毛细血管搏动征,枪击音、水冲脉、动脉异常搏动。
腹部:
腹围(有腹水等疾病时测量)。
对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、腹部体毛、脐、疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
腹部紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。
肝脏:
大小(右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之)、质地、表面、边缘、压痛、搏动。
胆囊:
大小、形状、压痛
脾脏:
大小、硬度、压痛、表面、边缘
肾脏:
大小、形状、硬度、压痛、活动度。
膀胱:
膨胀、肾及输尿管压痛点
肝浊音界、肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。
肠鸣音(正常、活跃、减弱或消失)、振水音、血管杂音。
肛门、直肠:
痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
直肠指诊(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。
外生殖器:
根据病情需要作相应的检查。
男性发育畸形、包皮、睾丸、附睾、精索鞘膜积液。
女性有特殊情况时,可请妇科医生检查。
脊柱四肢:
畸形、侧凸、前凸、后凸,杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、关节、(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、畸形、强直),肌肉萎缩,肢体瘫痪或强直。
肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,腹壁反射,提睾反射、跖反射,病理反射。
必要时做感觉、运动及神经系统其他检测。
专科情况:
名专科(除小儿科和成人内科系统外)应在体格检查项之后,书写“×
×
科情况”,记录该专科体格检查的内容和结果。
在上述体格检查和相应项目中,此部分查体情况可从略,注明“详见×
科情况”即可。
辅助检查:
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所的检查,应当写明该机构的名称。
摘要:
将病史、症状、阳性体征、重要阴性体征、辅助检查结果,综合概述,提供基本病情,提供诊断的根据。
初步疹断:
初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况,综合分析所做出的诊断。
初步诊断书写要求:
1.初步诊断写在入院记录末,加起一行由中线右侧开始书写.
2.初步诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理及疾病的分型与分期。
如“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房颤动,心功能Ⅲ级”。
3.初步诊断为多种疾病时,一般应当按主次进行排列,主要疾病列在前面,次要疾病根据其重要性依次排列在后;
并发症列在有关主要疾病之后;
伴发疾病列在最后。
如一个患十二反指肠溃疡、慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺原性心脏病,糖尿病和龋齿的患者,此次主要因慢性支气管炎急性发作而入院,诊断顺序应为:
①慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病;
②糖尿病;
③十二指肠溃疡;
④龋齿。
(注:
病案首页的诊断顺序应按照ICD-10的要求书写)。
4.对一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后用“?
”。
5.对一时难以明确诊断,也难以判定形态和功能方面改变的疾病,可暂时以其突出的症状或体征冠以“待诊”或“待查”,并在其下排列排列一、两个可能性较大或待排除疾病的病名。
如:
发热待诊:
①伤寒?
②恶性组织细胞增多症?
。
诊断依据:
简明扼要阐明诊断的必要条件。
签名:
书写医师签名于右下角处。
上级医师审核后签名于其左侧,中间用“/”相隔。
入院诊断:
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
入院诊断写在初步诊断的下方,签名并注明日期。
入院诊断与初步诊断相同时,上级医师只需在初步诊断后签名,则初步诊断被视为入院诊断,不需重复书写入院诊断。
修正诊断:
住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时,应及时修正诊断。
修正诊断写在入院诊断和左下方,签名并标明日期。
(二)完整入院记录的格式
姓名,性别,出生年、月、日,年龄,婚姻状况,职业,籍贯(出生地):
省(市)、县,民族,国籍,身份证号码;
工作单位及住址,电话、邮编;
户口地址,邮编;
联系人姓名、关系、地址、电话,入院日期时间,病历书写日期时间,病史陈述者,可靠程度。
主诉
现病史
既往史(包括系统回顾)
个人史
月经史
婚姻生育史
家族史
体格检查
一般情况
皮肤、粘膜
淋巴结
眼:
耳:
鼻:
口腔:
颈部
视诊:
触诊:
叩诊:
如图所示
左销骨中线距前前正中线cm
听诊:
周围血管征:
鉴别诊断:
1.
2.
医师签名
入院诊断
(三)内科完整入院记录示例
入院病历
住院号
姓名王XX性别女年龄34岁出生1971年10月15日婚姻状况已婚
职业教师出生地西安省(市)县民族汉国籍中国身份证号610105xxxxxxxxx
工作单位及地址西安市碑林区XX小学电话8780xxxx邮编710048
户口地址西安市碑林区邮编710048
入院日期时间2005.1.5
联系人张X关系夫妻地址碑林区XX小学电话8780xxxx
病历书写日期时间2005.1.5
病史叙述者:
患者本人,可靠
主诉间断性上腹痛10年,呕血、黑便1天
现病史10年前无明显诱因出现上腹部隐痛,以剑突下偏右为甚,呈间歇性,多在餐后3-4小时和夜间发生,进食后可缓解。
伴反酸、暖气,无恶心、呕吐。
在我院行胃镜检查示“十二指肠溃疡(活动期)”,给予雷尼替丁150mg,2次/日抑酸治疗2周后,症状缓解。
此后常在冬春季节交替时发作,自服雷尼替丁后缓解。
1天前不明原因出现呕吐咖啡样物,量约150ml,解柏油样成形便2次,量约100克,伴反酸、暖气,无头氏、心悸、黑目蒙、大汗淋漓及晕厥,自服雷尼替丁,症状无缓解。
为进一步诊治来我院,门诊以“十二指肠溃疡,上消化道出血”收住。
发病以来,患者食欲下降,睡眠差,小便正常,无腹泻、发热、消瘦、皮肤眼睛发黄。
既往史平素体健,否认有肝炎、结核等急慢性传染病史,无药物及食物过敏史,无手术和外伤史,无输血史。
系统回顾
呼吸系统无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛。
循环系统无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥。
消化系统见现病史。
泌尿生殖系统无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、血压增高、颜面水肿。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、