医学影像诊断学毕业实习手册Word文档格式.docx
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（1）实习医师在临床科室实习期间，在上级医师指导下负责管理5~8张病床的医疗工作，掌握病人从入院到出院的全部处理过程，能熟练地采集病史、书写病历，熟练地掌握基本检查方法，及时记载病程录，准确填写出院转院和死亡记录，熟练地填写各种化验单、特殊检查单、会诊单，对自己管理的病人要正确掌握病情变化，提出诊疗意见。
（2）在医学影像专业实习时，要在上级医师指导下完成一定数量的投照技术工作，各学科检查操作技术、透视、书写报告等项工作。
（3）每天参加科室的读片会诊工作，在一定时期由带教教师指导，报告病史及影像分析，并提出诊断和鉴别诊断意见。
认真准确地书写诊断报告。
（4）实习医师无处方权及报告签发权，要在带教老师的指导下，开写处方、各项检查申请单，出、转院通知及诊断报告等。
上述诊断和治疗资料需经上级医师审阅签字后方可生效。
（5）每天按科室安排，在上级医师的领导下参加日常会诊工作。
（6）在上级医师的领导下，担任一定时间的门诊、急诊、夜班、节假日值班和急重症病人的抢救和检查处置工作。
（7）实习医师必须爱护仪器设备，严格执行操作规程及使用方法，对仪器设备不熟悉或不会使用时应请教教师，严禁违章操作，重大仪器的使用必须在带教教师指导下进行。
如在使用过程中不慎损坏，就及时报告带教教师，以便采取补救措旗。
非正常损坏者，要根据情节轻重，追究责任。
（8）要坚持参加科室的护理工作，参加所在实习科室的各项活动和科务会议。
第二章医学影像各学科主要规章制度
第一节放射科主要规章制度
在医学领域里，放射科是临床医学中重要学科之一。
放射科与临床各科有着密切的联系，在预防保健，诊治疾病，特别在疾病的早期发现和早期治疗中，放射检查已经成为临床上必不可少的重要手段。
按照其业务范围，放射科工作包括传统X线诊断、介入放射学、CT、MR四部分，其中传统X线诊断仍是工作量最大、用得最多的诊断手段。
随着放射学的发展与突破，对医技人员提出了更高的要求。
它要求医技人员具有良好的思想素质，掌握更为丰富的多学科医学知识，熟练掌握各种新设备、新技术，并懂得一定的电子医学基本理论。
不断学习提高是全体医技人员的共同任务。
根据工作性质、任务的不同，放射科多分为三个组。
1．诊断组由各级医师组成，负责传统X线、介入放射、CT、DSA及MR的诊断、治疗、教学及科研工作。
2．技术组由各级技师及技士组成，负责投照、暗室技术以及X线设备的安装、使用与维修。
3．资料管理组负责门诊、住院患者放射检查的登记、编号、姓名及病名索引、照片存档，以及X线片的借阅、归还工作或者对所存资料进行微机检索管理。
放射科主要规章制度如下：
一、读片、报告书写制度
每日集体读片是提高诊疗质量，防止误诊、漏诊的重要保证。
读片由主任或副主任医师主持，除值班人员外，其他医生都应参加。
读片选择疑难病例或典型病例进行讨论、示教。
从事介入放射、CT、MR的诊断组医生均应参加全科集体读片，使各种影像摄片相互对照，相互补充。
诊断报告须项目齐全，字迹清楚，描述规范，诊断明确。
报告医生需签名，并由主治医师以上人员复审。
二、评片制度和质量判断标准
每周由主任技师或主管技师主持，技术组人员参加，依照评片标准将每周所摄X线片评定甲、乙、丙级及废片，统计各类X线片的比例，分析丙、乙级片及废片形成的原因，以求不断改进工作，提高甲级片率。
甲级片标准：
（1）位置正确。
（2）对比度、清晰度良好。
（3）无污染划损，可制版。
（4）铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照物体无重叠。
（5）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。
如其中一项不符，则定为乙级片；
两项以上不符，则定为丙级片；
甲、乙、丙均为可诊断片，由于技术不良造成不能作为诊断依据的定为废片。
三、资料保管制度
资料保管包括X线片的登记、编号、归档、借阅等各项制度，它要求对初诊患者编排新号，复诊患者查找老片，同时取出老片供诊疗参考，并做好姓名、病名索引。
借阅X线片需办理借片手续，阅后应及时索回，以保持资料的完整性。
一般X线片应保存5年以上。
四、设备维修保养制度
X线设备是放射科诊断疾病的主要工具，是医院的贵重财产，保证机器的正常运转，提高设备的开机率，对于提高放射科的工作效率至关重要。
为防止发生故障，避免非正常损耗，放射科所有机器设备应有专人负责保养、维修。
各设备需要分户帐卡，收集完整的资料，如说明书、线路图等，以备翻阅查找。
制定详细的操作规程及使用注意事项，严禁违章操作。
对设备的使用与维修情况需如实地记录。
大型设备除日常维护保养外，应每月检修1次，每隔1年全面大修1次，且对设备各种参数进行定期的稳定性测定及校正，以保证全科设备使用率在85%以上。
五、放射线的防护制度
放射线作为一种电离射线，对人体有一定的伤害，为减少以及避免这种损害，必须注意放射线的防护。
除包括设备的更新、改进、机房的防护设施及工作人员穿戴防护器具等以外，还必须严格执行各项操作规程，对病员尽量避免重复检查，注意保护重要脏器，对孕妇X线检查尤需慎重。
第二节超声诊断科主要规章制度
超声医学是生物医学、灰阶超声技术、电子计算机技术与临床医学相结合的边缘学科。
超声检查具有无痛苦、无损伤、定位准确、能重复进行检查等优点。
超声较X线能更好地显示软组织病变，且可观察脏器的动态情况，被广泛运用于临床各科，为临床诊断提供重要的依据。
医用超声诊断设备是精密电子仪器，需有特定环境的医疗用房及保养措施，医技人员要经专门培训，设备应专人保管，定期检修。
一、超声检查的主要运用范围
1．腹部包块的诊断对探测包块的大小、深度、形态、判断包块良恶性有重要价值。
2．肝胆系统疾病的诊断可较精确地测定肝、脾的厚度、大小及形态。
对肝内液性病变，直径大小0.5cm即可探出，而肝内肿瘤则需在1cm以上才能查出；
对肝脓肿、肝囊肿、肝癌、肝硬化等有较高的诊断价值。
对胆囊结石诊断的准确率高达90%以上，且对鉴别肝内、外阻塞性黄疸有一定价值。
3．心血管疾病的诊断对瓣膜狭窄、关闭不全、左房粘液瘤、心包积液的诊断及胎心反射检查、房室大小测定有重要意义。
4．妇产科疾病的诊断可鉴别盆腔包块的大小、囊性或实质性，与子宫的关系等。
直接观察胎心博动与胎儿活动情况。
识别多胎、葡萄胎、羊水过多，了解胎心发育情况等。
5．泌尿系统疾病的诊断对肾盂积水、肾囊肿、肾肿瘤有辅助诊断作用。
6．眼科及神经系疾患的诊断对视网膜剥离、眼轴位置、脑中线波位置、颅内占位性病变的诊断有较大的临床价值。
二、超声诊断科主要规章制度
1．工作制度实行科主任负责制，执行岗位责任制，超声检查的申请单，报告填写发放制度及登记随访制度等。
2．查对制度对患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、超声号、检查部位、目的、报告描述、诊断等都要一一查对，严防差错发生。
3．登记制度各类超声检查，申请单必须依次编号登记、预约。
门诊病人应在1周内完成检查，住院病人不超过3天，超声诊断资料应保存3~5年。
4．消毒隔离制度超声工作室每天应以高效灭菌灯或紫外线灯消毒，床单每天更换，探头也要每天在臭氧消毒箱消毒。
对传染病患者进行检查后，则应立即更换床单并对有关物品进行严格消毒，防止交叉感染。
5．设备保养维修制度超声诊断仪属贵重仪器，应十分重视仪器的使用与保养。
有专人维护管理，有专业维修人员定期进行检修，操作需按操作规程进行。
发现异常应立即关机并切断电源，每天工作结束后应先停机，关闭稳压器，再切断电源，确保仪器安全。
为提高超声诊断工作质量，要求从事超声检查的医技人员具有一定的临床知识，熟悉本专业理论，按操作规程认真、仔细地检查每一个病人。
发出的报告应字迹清楚，描述扼要，结论准确，以协助临床明确诊断，正确治疗。
一般要求超声诊断与术后诊断、病理诊断的符合率在90%以上。
第三章医学影像学常用操作技术
第一节X线检查
X线检查是影像诊断学中传统的方法，它在临床各科应用十分广泛，对疾病的诊断与预防起着重大的作用。
常用的操作技术如下：
一、透视
利用X线的穿透性可在电视上或荧光屏上直接动态观察人体结构：
如可观察心跳、膈肌运动和胃肠蠕动等，并可转动人体行多方位动态观察。
透视缺点是对细小病变不易发现，无永久保留记录。
此外，透视图像黑白对比情况与X线摄影图像相反。
二、摄片
常用的方法有：
（1）普通摄片（简称平片）：
利用X线对胶片的感光作用使人体器官结构的影像在胶片上感光、显影，根据临床需要，各部位摄片的位置常用的有：
正位、侧位、斜位、轴位、切线位等。
（2）高千伏摄影：
采用120KV以上的电压发射X线进行摄片，因其穿透力强，对密度差别较大的组织，对比度更明显。
常用于胸部摄影。
（3）软射线摄影：
采用以钼做成的阳极靶面的X线球管，利用40KV以下电压产生低能量X线摄影，因其波长较长，故穿透力较弱，对人体软组织显影层次较佳，临床上常用于乳腺摄影。
（4）数字化X线摄影：
包括CR、DR，前者利用可搽写的影像板（IP板）代替普通摄片的胶片成像，再由影像板阅读器数字化读取影像并打印图像；
后者利用CCD或摄像管代替普通摄片的胶片直接数字化成像并打印图像。
数字化X线摄影具有进一步提高图像密度分辨率、可进行图像后处理、提高工作效率、便于图像储存传输及减少X线辐射量等优点，目前，临床上已经普遍使用并逐渐取代早期的普通X线摄影。
三、造影
注入造影剂使器官结构形成对比，从而达到显影的目的。
常用造影剂有空气、钡剂、碘等，根据造影剂注入的途径不同，可分为：
（1）直接注入法：
造影剂可通过开口的孔道注入或经体表穿刺到人体内腔道进行造影，前者如口服钡餐作胃肠道造影，经尿道、阴道注入碘剂作膀胱肾盂造影、子宫输卵管造影等；
后者如血管造影和关节造影等。
（2）生理排泄法：
造影剂经口服或静脉注入，经血液循环到达体内某一器官内，掌握造影剂短暂停留在器官内最佳时间摄片，可获得该器官影像，如静脉尿路造影或胆道造影等。
第二节CT扫描常用技术
CT扫描检查有两种主要方法，即普通扫描（简称平扫）与增强扫描。
一、平扫
即不用造影剂（腹部除外）借组织器官以及病变的密度天然差异进行扫描。
二、增强扫描
为了使扫描图像更加清晰，可采用造影剂增强组织的对比度作增强扫描。
CT造影的给药方式有两种：
（1）腔内给药：
包括肠道、膀胱、脑脊膜间隙内给药。
所用造影剂有水、泛影葡胺等。
（2）血管内给药：
血管内给药时，各种组织间隙分布有时间依赖性，器官对比度不但决定于用药剂量，也受药物动力学（血液动力学改变，组织间隙及排泄径路）的影响，静脉注入造影剂行增强扫描时，造影剂的选择应根据不同器官而定，常用药物有水溶性碘造影剂。
CT扫描中下述情况在普通扫描基础上作增强扫描，常可得到更多有助于确诊的CT征象：
（1）除急性颅脑损伤、脑卒中等以外的绝大多数颅脑病例的检查。
（2）疑为血管本身的病变，如血管闭塞性疾病、动脉瘤、血管畸形或大血管异位等病例。
（3）普通扫描发现的病灶，如疑为血管结构丰富或缺少者，或“病灶”有可能与邻近正常血管混淆而需鉴别者（例如肺门和纵隔肿块常需与邻近大血管鉴别）。
（4）血供丰富的脏器，如肝、脾、肾、子宫等的检查。
以下情况者，则不必、不宜或不能作增强扫描：
（1）普通扫描已有足够的征像可确诊者，一般不必再作增强扫描。
（2）超过70岁的老人，以及患有多发性骨髓瘤、糖尿病、未经控制的高血压、近期曾有发作的心脏病、严重脱水等的病人，均不宜做此检查。
（3）严重的心、肾、肝或肺功能不良，或有明显的碘剂过敏反应的患者，皆不能做CT增强扫描，这是应特别注意的。
增强扫描又分动脉期（25～30秒）、门脉期（60～70秒）平衡期（120秒）、延迟扫描等
三、高分辨力CT
要求层厚1-2mm、高分辨重建；
观察细微病变、支扩等较好。
四、螺旋CT扫描
容积扫描，可作回顾性重建及重叠重建，完整评价病灶特点。
1、2、4、8、16、32、40层扫描等。
五、靶扫描
可提高分辨力，详细显示病灶特点。
六、动态扫描
对感兴趣区多次快速扫描，获取感兴趣区的时间－密度曲线等。
七、螺旋CT三维重建技术
多层面重建（MPR）、多层面容积重建、表面遮盖显示（SSD）和CT仿真内窥镜成像术（CTVE）。
MPR是在横断面CT图像上按需要任意划线，然后沿该划线将一系列横断层面重组，即可获得该划线平面的二维重建图像，冠状面、矢状面和任意角度斜位面图像。
MPR可较好地显示组织器官内复杂解剖关系，有利于病变的准确定位。
曲面重建，沿感兴趣器官划一条曲线，计算指定曲面的所有像素的CT值，并以二给的图像形式显示出来。
曲面重建将扭曲重叠的血管、支气管等结构伸展拉直显示在同一平面上，较好地显示其全貌。
最大密度投影（MIP）是通过计算机处理，对被观察的CT扫描体积进行数学线束透视投影，每一线束所遇密度值高于所选阈值的象素，被投影在与线束重直的平面上重组成二维图像，MIP在临床上常用于显示具有相对较主密度的组织结构，例如注射对比剂后显影的血管、明显强化的软组织肿块等。
是对每一线束所遇密度值低于所选阈值的象素投影重组二维图像。
用于气道的显示。
平均密度投影（SSD）
SSD：
是通过计算被观察物体的表面所有相关象素的最高和最低CT值，保留所选CT阈值范围内象素的影像，但超出限定CT阈值的象素被透明处理后重组成三维图低。
此技术用于骨骼系统、空腔结构，其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于病灶的定位。
容积资料丢失较多，常失去利于定性诊断的CT密度，使细节显示不佳。
利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图低数据重建出空腔器官内表面的立体图像，类似纤维内窥镜所见。
容积数据重建出立体图低是CT内窥镜成像的基础。
CTVE目前多用于观察气管、支气管、大肠、胃、鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉、膀胱和主动脉等。
第三节磁共振（MR）检查的常用技术
MRI检查技术内容十分丰富，分为影像显示和生化代谢分析两个方面
一、影像显示技术：
脉冲序列、流动现象的补偿技术、伪影补偿技术和一系列特殊成像技术组成
（特殊成像技术：
MRA、磁共振水成像、磁共振功能成像（fMRI）和化学位移成像。
）
二、生化代谢分析技术：
是指磁共振波谱分析（MRS），用于提供组织的化学成分的数据信息。
三、其他：
增强扫描、各种门控技术、不同线圈应用等。
（一）、脉冲序列：
是MRI技术的重要组成部分。
它控制着系统施加RF脉冲、梯度和数据采集的方式，并由此决定图像的加权、图像质量以及对病变显示的敏感性。
常用脉冲序列：
SE脉冲序列：
常规SE脉冲序列：
FSE脉冲序列。
IR脉冲序列。
STIR、FLAIR
GRE脉冲序列：
常规GRE脉冲序列；
快速GRE成像序列和EPI。
1、常规SE脉冲序列：
该序列先使用一次90°
RF激励脉冲，继而施加一次180°
复相位脉冲使质子相位重聚，产生自旋回波信号。
从90°
脉冲开始至下一次90°
脉冲开始的时间间隔为重复时间（TR），从90°
脉冲开始至获取回波的时间间隔为回波时间（TE）
常规SE脉冲序列是临床用途最广泛的标准成像序列，主要优点:
图像质量高，可获得对显示病变敏感的真正T2WI。
T1WI具有较高的信噪比，适于显示解剖结构，也是增强检查的常规序列。
T2WI则易于显示水肿和液体，更易于显示病变；
PDWI常可较好地显示出血管结构。
主要缺点是扫描时间相对较长。
2、IR脉冲序列:
首先使用一次180°
反转脉冲使全部质子的净磁矢量反转180°
，达到完全饱和；
继而当质子的纵向磁化恢复一定时间后，施加一次90°
脉冲使已恢复的纵向磁化翻转为横向磁化，以后再施加一次180°
复相位脉冲，取得SE。
从180°
反转脉冲开始至90°
脉冲开始的时间间隔为反转时间（TI）。
IR脉冲序列主要用于：
获取重T1MI，以显示解剖：
脂肪抑制（STIR）
水抑制（FLAIR）
IR脉冲序列的主要优点是T1对比效果好，SNR高；
缺点是扫描时间长。
3、GRE（梯度回波）脉冲序列GRE脉冲序列由于扫描速度快且能提供较满意的信噪比，因而成为目前临床应用最广泛的扫描技术之一。
序列由一次＜90°
的小角度（或稍大于90°
，但不使用90°
）RF激励脉冲和读出梯度的反转构成。
读出梯度的反转用于克服梯度场带来的去相位，使质子相位重聚产生回波。
常规GRE脉冲序列提供的是准T1、准T2像，它主要用于快速扫描，可用于屏气腹部单层面快速扫描、动态增强扫描、血管成像、关节病。
4、平面回波成像（EPI）技术
EPI是目前最快的MRI技术，它在一次RF激发后在极短的时间内（30—100ms）连续采集一系列回波信号，用于重建一个平面MR图像。
EPI的应用：
可用于T1对比，T2对比，质子密度对比。
与其他的一些成像序列结合进行快速成像，如脑功能成像（FMRI）
（二）、特殊磁共振技术
1、为了减少伪影或其他特殊需要，可采用心搏门控触发、呼吸门控触发、血流象、化学位移象及磁共振谱等技术，使图像更加清晰。
对中枢神经系统，可给予Gd-DTPA（钇一二乙三胺五乙酸）行MRI增强造影，效果更佳。
2、流动现象的补偿技术。
3、伪影的补偿技术：
在所有MR图像中都或多或少地含有伪影。
其中有些伪影可以消除，有些则仅能尽量减少而不可能完全消除。
成像参数的选择
与图像质量有关的成像参数
脉冲序列是由一系列成像参数构成的：
①信噪比（SNR）；
②对比噪声比（CNR）；
③空间分辨率；
④扫描时间。
1、信噪比：
MRI信号本质上是净磁矢量在横向平面进行时在接收线圈内感应出的电压，这是成像的基础。
噪声主要来源于磁体内的病人和系统的背景噪声，即来源于病人的体质结构、检查部位和系统固有的电子学噪声，为了增加SNR，主要应设法增加增收的信号量，因为噪声是不可避免。
影响信号量的主要因素包括；
成像区的质子密度；
体素（voxel）的大小；
TR、TE和翻转角度；
NEX；
接收带宽；
线圈类型
2、对比噪声比：
是指图像中相邻组织、结构间SNR的差异性
空间分辨率：
图像的空间分辨率是指图像中可辨认的邻接物体空间几何长度的最小极限，即对细微结构的分辨率。
空间分辨率取决于体素的大小。
3、扫描时间：
是指完成数据采集的时间。
扫描时间=TR×
相位编码次数×
NEX
理想的图像质量应当具有高的SNR和CNR，高的空间分辨率以及很短的扫描时间。
MRI检查应注意的问题
体内金属物
危重病人
孕妇
第四节数学减影血管造影（DSA）
数字减影血管造影（DSA），利用计算机系统将造影部位注射造影剂前的透视影像转换成数字形式贮存于记忆盘中，称作蒙片。
然后把注入造影剂后的造影区透视影像也转换成数字，并减去蒙片的数字，将剩余的数字再转换成图像，即成为除去了注射造影剂前透视图像上所见的骨髓和软组织影像，剩下的只是清晰的纯血管造影像。
数字减影血管造影适用于以下方面：
（1）血管成形术、栓塞术前观察血管的解剖形态，准确判定病变血管（动脉狭窄、动脉瘤、动静脉瘘、肿瘤血管、动静脉血管破裂出血等）的部位、数目、范围及程度。
治疗后观察治疗效果。
（2）颈总动脉分支部病变、颈内动脉虹吸部病变，颅内和脊髓各瘤及血管性病变的定位、治疗方式选择及疗效观察。
（3）显示胸、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤及假腔、主动脉壁钙化、主动脉狭窄和闭锁以及侧支循环血管。
（4）判定中央性肺癌的供血动脉和手术时机，或导管插管途径。
显示肺栓塞的部位及范围，鉴别纵隔肿瘤和主动脉瘤。
（5）判定心脏功能、观察心室壁运动，诊断各种先天性心脏病，特别是观察心内复杂畸形的再循环等方面都优于常规影像诊断方法；
非选择性冠状动脉造影，可显示病变部位，数目及程度，可同时评价心肌局部灌注不均匀或缺血等情况。
在大血管内注入少量造影剂作数字减影，通过对造影剂密度时间变化曲线的有关计算，可测得大血管的相对血流速度。
（6）对肝脏、胰腺肿瘤的形态和营养血管可清楚显示，特别是对肝脏小肿瘤的显示率明显高于常规检查法。
（7）能精确显示肾脏肿瘤及肾内血管性病变，尤其对肿瘤与肾实质之间的分辨率较高。
亦可观察肾移植后的血管变化。
（8）可提供周围血管良好的解剖细节，对病变血管实行扩张、溶栓、栓塞、粥样硬化斑块旋切或激光成形术前进行定量诊断，判定治疗效果。
对碘剂过敏的患者；
有中、重度肾功能不全者；
自主运动不能控制的患者不适宜作数字减影血管造影。
第五节介入放射学技术
介入放射学是近十多年迅速发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴边缘学科。
其特点是在影像学方法的引导下采取经皮穿刺插管，对患者进行血管造影，采用病理学、生理学、细胞学、细菌学、生化等检查资料，进行药物灌注、血管栓塞或扩张成形及体腔引流等“非外科手术”方法诊断和治疗多种疾病。
Wallace于1979年给介入放射学项目作了以下规定：
一、血管性介入放射治疗
（1）血管疾病方面：
包括经皮腔内血管成形、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血（急慢性创伤、炎症、静脉曲张）、非手术性关闭动脉导管未闭、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉滤器置入。
（2）肿瘤性疾病方面：
包括肿瘤的栓塞与药物灌
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