外科护理问题及护理标准措施Word格式文档下载.docx

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预期目的：

病人能采用有效办法加以防止，未浮现受伤现象。

护理办法：

减少受伤危险

（1）注意监测血压，指引病人在变化体位时动作要慢，避免导致直立性低血压导致眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动时间，量及形式。

（3）加床栏保护，恰当约束及加强监护等。

病人未受伤，能复述防止受伤有效办法。

二、低渗性缺水

体液局限性与大量呕吐，胃肠减压关于

补充等渗或高渗盐水

病人缺水症状改进。

三、高渗性缺水

体液局限性与高热、大汗等关于

勉励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。

口腔黏膜变化

口腔黏膜恢复

做好口腔护理

3、护理问题：

有受伤危险与意识障碍关于

四、钾代谢异常

低钾血症：

活动无耐力与低钾血症致肌无力关于

患者能自主活动

口服补钾、见尿静脉输入补钾

有受伤害危险与软弱无力和意识障碍关于

高钾血症：

活动无耐力与高钾血症导致肌无力、软瘫关于

恢复血清钾水平

（1）停用含钾药物，避免进食含钾高食物。

（2）遵医嘱用药以减少血钾水平。

潜在并发症：

心律失常、心搏骤停

（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图

（2）一旦发生心律失常应及时告知医师，积极协助治疗

五、酸碱平衡失调

代谢性酸中毒：

口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快关于

指引病人养成良好卫生习惯，经惯用漱口液清洁口腔

有受伤危险与代谢性碱中毒所致意识障碍关于

高钾血症、代谢性碱中毒

加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势监测。

代谢性碱中毒：

有受伤危险与代谢性碱中毒致意识障碍关于

低钾血症、低钙血症

护理办法：

（1）监测病人生命体征、意识状况等。

（2）遵医嘱对的应用含钙、钾药物。

六、休克

体液局限性与大量失血、失液关于。

病人体液维持平衡，体现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。

迅速补充血容量，维持体液平衡

（1）建立静脉通路，及时建立两条以上静脉输液通道，大量迅速补液。

（2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。

（3）记录出入量：

精确记录输入液体种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗根据。

（4）密切观测病情变化：

意识和表情——反映脑组织灌流状况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表灌流状况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。

血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。

脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表达休克加重

呼吸——增快，变浅、不规则，表达病情变化，呼吸不不大于30或不大于8次/分。

气体互换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态变化关于

病人呼吸道畅通，呼吸平稳，血气分析成果维持在正常范畴。

（1）取休克体位

（2）经鼻导管给氧：

经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min。

（3）病情允许时，勉励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。

昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。

（4）严重呼吸困难者：

可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

3、护理问题：

体温异常与感染、组织灌注不良关于

病人体温维持正常

（1）监测体温每4小时测一次，密切观测其变化

（2）保暖：

休克时体温下降，应予以保暖。

禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增长局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。

（3）降温：

高热病人以予物理降温;

注意病室定期通风；

及时更换被汗液浸湿衣、被等，做好病人皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。

4、护理问题：

有感染危险与免疫力减少、侵入性治疗关于

病人未发生感染或感染发生后被及时发现并解决

（1）严格执行无菌操作技术。

（2）协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。

（3）加强留置尿管护理。

（4）遵医嘱合理应用抗生素。

5、护理问题：

有受伤害危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等关于

病人未发生压疮或意外损伤

（1）防止压疮：

病情允许时，协助病人每2小时翻身、叩背一次，按摩受压部位皮肤。

（2）恰当约束：

对烦躁或神志不清病人，加床旁护栏;

恰当约束输液肢体。

七、创伤

体液局限性与伤后失血、失液关于

病人有效循环血量恢复，生命体征平稳

1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。

有效止血后，迅速建立2——3条静脉通路。

疼痛与创伤、局部炎症反映或伤口感染关于

病人自诉疼痛逐渐减轻

（1）急救生命：

保持呼吸道畅通、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。

（2）包扎：

用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。

（3）固定：

肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。

组织完整性受损与组织器官受损失、构造破坏关于

病人伤口得以妥善解决，受损组织逐渐修复

（1）开放性伤口清创术后护理：

伤肢抬高制动，注意观测伤口有无出血、感染征象、引流与否畅通，肢端循环状况;

定期更换敷料。

（2）闭合性损伤病人护理：

软组织损伤，抬高或平放受伤肢体;

注意观测皮下出血及血肿变化状况。

伤情稳定后指引病人进行功能锻炼。

休克、感染、挤压综合征等

病人无并发症发生或并发症能被及时发现和解决

（1）感染：

开放性损伤病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。

若伤口已发生感染，及早引流、换药解决。

（2）挤压综合征：

初期患肢禁止抬高，按摩及热敷。

协助医师切开减压，清除坏死组织。

八、肿瘤

焦急与恐惊与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会地位及经济状况变化关于

病人焦急、恐惊限度减轻

术前护理办法：

理解病人心理和情感变化，耐心地简介手术重要性、必要性和手术方式等。

术后护理办法：

对化疗病人，耐心解释所需实行化疗方案及常用毒副反映及应对办法，使病人有效配合，获得最佳治疗效果。

学会有效应对办法，情绪平稳，焦急、恐惊限度减轻

2、护理问题：

营养失调：

低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸取障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐关于。

营养状况得以维持

术前护理办法：

勉励病人增长蛋白质、糖类和维生素摄入;

伴疼痛或恶心不适者餐前可恰当用药物控制症状;

口服摄入局限性者，通过肠内肠外营养支持改进营养状况。

术后护理办法：

予以易消化且富有营养饮食;

术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供应所需能量和营养，以利创伤恢复;

或经管饲提供肠内营养，增进胃肠功能恢复。

康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食。

摄入足够营养素，体重得以维持

舒服度变化：

急性疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤关于

疼痛得到有效控制，病人自诉舒服感增长

观测疼痛部位、性质及持续时间;

为病人创造良好安静舒服环境，勉励其适度参加娱乐活动以分散注意力。

由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人身心健康，应遵医嘱及时予以镇痛治疗。

疼痛减轻，止痛办法有效，舒服度增长

4、并发症防止与护理：

（1）对病人进行有效术前指引，如指引其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动

（2）术后严密观测生命体征变化（3）加强引流管护理（4）观测伤口渗血、渗液状况，保持伤口敷料干燥（5）加强口腔和皮肤护理（6）勉励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）初期下床活动可增进肠蠕动、减轻腹胀、防止肠粘连，并可增进食欲、增进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。

5、化疗病人护理：

（1）营养支持：

勉励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化清淡食物，多饮水。

忌辛辣、油腻等刺激性食物，忌饮酒。

保持口腔清洁，增进食欲。

遵医嘱应用止吐剂。

（2）保护皮肤黏膜：

指引病人保持皮肤清洁、干燥;

治疗时注重病人对疼痛主诉，鉴别疼痛因素，若怀疑药物外渗应及时停止输液，针对外渗药物性质予以相应解决。

（3）防止静脉炎、静脉栓塞：

合理安排给药顺序，掌握对的给药办法，减少对血管壁刺激。

有筹划地由远端选取静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。

对刺激性强、作用时间长药物，若病人外周血管条件差，可行深静脉置管化疗。

（4）理解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药办法及毒副作用，准时、精确用药。

化疗药物现配现用，不可久置。

化疗过程中，密切观测病情变化、监测肝肾功能、理解病人不适等。

（5）防止感染：

每周查1次血常规，白细胞计数低于3.5×

10^9/L者应遵医嘱停药或减量。

加强病室空气消毒，减少探视视；

防止医源性感染。

（6）防止出血：

协助做好生活护理，注意安全、避免受伤，尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。

（7）注意休息，协助病人逐渐增长寻常活动。

保持病室整洁，创造舒服休养环境，减少不良刺激。

6、健康教诲：

（1）保持心情舒畅，避免情绪激动。

（2）勉励家属予以病人更多关怀与照顾，增强病人自尊心和被爱感，提高其生活质量。

（3）加强营养，摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维各类营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡，易消化。

（4）运动与功能锻炼适量、适时运动有助于调节机体内在功能，增强抗病能力，减少各类并发症。

（5）勉励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来身体不适，坚持接受化疗。

九、甲状腺功能亢进

（一）术前护理评估：

（1）理解病人发病状况，病程长短。

有无甲状腺疾病用药或手术史等；

近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;

有无甲亢家族史。

（2）注意有无甲状腺功能亢进体现及其限度，如高代谢综合征、神经系统症状等;

有无眼球突出、眼裂增宽等。

（二）术后护理评估：

（1）评估病人呼吸道与否畅通、生命体征与否平稳、神志与否清晰、切口敷料与否干燥及引流状况、病人心理反映等

（2）理解病人与否浮现术后常用并发症，如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等

营养失调与甲亢所致代谢需求明显增高关于

病人营养状况稳定，体重得以维持

予以高热量、高蛋白质和富含维生素食物，加强营养支持，保证术前营养。

禁用对中枢神经有兴奋作用浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维食物以免增长肠蠕动而导致腹泻。

术后苏醒病人，即可予以少量温水或凉水。

若无呛咳、误咽等不适，可逐渐予以便于吞咽微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。

后来逐渐过渡到半流质和软食。

勉励病人少量多餐，加强营养，增进愈合。

营养需求得到满足

清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛关于

病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持畅通

保持呼吸道畅通勉励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排除。

因切口疼痛而不肯咳嗽排痰者，遵医嘱恰当予以镇痛药。

术后能有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。

3、术后体位与引流护理：

术后取平卧位，待血压平稳或全麻苏醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。

指引病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。

术后常规放置引流管24——48小时，注意观测引流液量和颜色，保持引流畅通，及时更换浸湿敷料，预计并记录出血量。

4、并发症观测与护理：

密切监测呼吸、体温、血压、脉搏变化，观测病人发音和吞咽状况。

及早发现术后并发症，并及时告知医师、配合急救。

十、甲状腺癌

恐惊与颈部肿块性质不明、紧张手术及预后关于

（1）加强沟通，告知病人甲状腺癌关于知识，阐明手术必要性，手术办法，术后恢复过程及预后状况，消除其顾虑和恐惊。

（2）指引病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。

术前遵医嘱予以镇定安眠类药物，使其身心处在接受手术最佳状态。

清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛关于

（1）回病房后，取平卧位;

麻醉苏醒、血压平稳后，改半坐卧位，利于呼吸和引流。

对的连接颈部引流装置。

（2）保持呼吸道畅通，防止肺部并发症。

窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等

严密监测生命体征，注意有无并发症发生。

理解病人呼吸、发音和吞咽状况，判断有无呼吸困难，声音嘶哑、音调减少、误咽、呛咳等。

及时发现创面渗血状况，预计渗血量，予以更换敷料。

4、术后饮食护理：

病情平稳后或麻醉苏醒后，给少量饮水。

若无不适，勉励进食或经吸管吸入便于吞咽流质饮食，克服吞咽不适困难，逐渐过渡为半流质饮食及软食。

禁忌过热饮食。

5、健康教诲：

（1）心理调适指引病人，调节心态，积极配合后续治疗。

（2）功能锻炼教会病人自行检查颈部。

出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。

若发现结节、肿块及时就诊。

十一、乳腺癌

自我形象紊乱与乳腺癌切除术导致乳房缺失和术后瘢痕形成关于

病人可以积极面对自我形象变化

多理解和关怀病人，勉励病人表达对手术顾虑与紧张，有针对性地进行心理护理。

向病人和家属解释手术重要性和必要性。

护理评价：

焦急、恐惊缓和，情绪稳定，病人及家属可以接受手术所致乳房外形变化。

有组织完整性受损危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染关于。

手术创面愈合良好，患侧上肢肿胀减轻或消失

（1）术后麻醉苏醒、血压平稳后取半坐卧位，利于呼吸和引流。

（2）严密观测生命体征变化，观测切口渗血状况，并予以记录。

若病人感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便初期发现和协助解决肺部并发症，如气胸等。

护理评价：

置引流管期间未浮现感染征象，创面愈合良好，患侧肢体未浮现肿胀，未浮现功能障碍。

知识缺少缺少关于术后患肢功能锻炼知识

病人能复述患肢功能锻炼知识且能对的进行功能锻炼。

患侧上肢功能锻炼

1）术后24小时内：

活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

2）术后1~3日：

可用健侧上肢或她人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节小范畴前屈、后伸运动（前屈不大于30度，后伸不大于15度）。

3）术后4~7日：

勉励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵锻炼。

4）术后1~2周：

开始做肩关节活动，以肩部为中心先后摆臂。

4、伤口护理：

（1）有效包扎：

手术部位用弹力绷带加压包扎，防止积液积气。

（2）观测皮瓣血液循环：

注意皮瓣颜色及创面愈合状况。

（3）观测患侧上肢远端血液循环：

若浮现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调节绷带松紧度。

5、引流管护理：

1）保持有效负压吸引：

负压吸引压力大小要适当。

2）妥善负压引流管：

引流管长度要适当，病人卧床时将引流管固定于床旁，起身时固定于上衣。

3）保持引流畅通：

防止引流管受压和扭曲。

4）加强观测：

注意观测引流液颜色和量。

普通术后1—2日，每日引流血性液体50—200ml，后来颜色及量逐渐变淡、减少。

5）拔管：

术后4—5日，若引流液转为淡黄色，每日量少于10—15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周边皮肤无空虚感，即可考虑拔管。

拔管后若浮现皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

5、患侧上肢功能锻炼

5）术后24小时内：

6）术后1~3日：

7）术后4~7日：

8）术后1~2周：

（1）活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。

（2）避孕术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。

（3）坚持放疗、化疗。

（4）乳房定期检查检查时间最佳选在月经周期第7~10日，或月经结束后2~3日，已绝经妇女应选取每月固定1日检查。

十二、肋骨骨折

气体互换障碍与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动关于

维持有效气体交焕，保持呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，勉励病人咳出分泌物和血性痰。

对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者，应加强呼吸道护理，涉及湿化气道、吸痰和保持管道畅通等。

急性疼痛与胸部组织损伤关于

非手术治疗护理办法：

减轻疼痛

（1）妥善固定胸部

（2）遵医嘱镇定（3）病人咳嗽咳痰时，协助或指引其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

潜在并发症肺部和胸腔感染

防治感染

（1）监测体温变化，若体温超过38.5℃且持续不退，告知医师及时解决

（2）协助并勉励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症（3）及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管畅通。

4、健康教诲：

（1）合理饮食食用清淡且富含营养食物，多食水果、蔬菜，保持大便畅通;

忌食辛辣、生冷、油腻食物，多饮水。

（2）休息与活动保持充分睡眠，骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带。

骨折完全痊愈后，可逐渐加大活动量。

（3）定期复诊，不适随诊。

十三、气胸

气体互换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限关于

护理目的：

病人能维持正常呼吸功能，呼吸平稳

保持呼吸道畅通

（1）协助病人咳嗽咳痰：

卧床期间，定期协助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;

勉励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，防止肺不张或肺部感染等并发症发生。

（2）实行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，重要涉及气道湿化、吸痰及保持管道畅通等，以维持有效气体互换。

急性疼痛与组织损伤关于

病人疼痛得到缓和或控制，自述疼痛减轻

缓和疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指引病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛;

必要时遵医嘱予以镇痛药。

潜在并发症胸腔或肺部感染

病人病情变化可以被及时发现和解决，未发生胸腔或肺部感染

（1）切口感染：

保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换，同步观测切口有无红、肿、热、痛等炎症体现，如有异常，及时报告医师采用抗感染办法。

（2）肺部感染和胸腔内感染：

监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或肺感染，应密切观测体温变化，及痰液性状，如病人浮现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时告知医师并配合解决。

4、、胸腔闭式引流护理办法

（1）保持管道密闭和无菌：

使用前注意引流装置与否密封，胸壁伤口引流管周边，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必要先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

（2）胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。

勉励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

（3）闭式引流重要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面6