外科护理问题及护理标准措施Word格式文档下载.docx
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预期目的:
病人能采用有效办法加以防止,未浮现受伤现象。
护理办法:
减少受伤危险
(1)注意监测血压,指引病人在变化体位时动作要慢,避免导致直立性低血压导致眩晕而跌倒受伤。
(2)与病人及家属共同制定活动时间,量及形式。
(3)加床栏保护,恰当约束及加强监护等。
病人未受伤,能复述防止受伤有效办法。
二、低渗性缺水
体液局限性与大量呕吐,胃肠减压关于
补充等渗或高渗盐水
病人缺水症状改进。
三、高渗性缺水
体液局限性与高热、大汗等关于
勉励病人多饮水,遵医嘱静脉输入非电解质溶液。
口腔黏膜变化
口腔黏膜恢复
做好口腔护理
3、护理问题:
有受伤危险与意识障碍关于
四、钾代谢异常
低钾血症:
活动无耐力与低钾血症致肌无力关于
患者能自主活动
口服补钾、见尿静脉输入补钾
有受伤害危险与软弱无力和意识障碍关于
高钾血症:
活动无耐力与高钾血症导致肌无力、软瘫关于
恢复血清钾水平
(1)停用含钾药物,避免进食含钾高食物。
(2)遵医嘱用药以减少血钾水平。
潜在并发症:
心律失常、心搏骤停
(1)严密监测血钾、心率、心律、心电图
(2)一旦发生心律失常应及时告知医师,积极协助治疗
五、酸碱平衡失调
代谢性酸中毒:
口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快关于
指引病人养成良好卫生习惯,经惯用漱口液清洁口腔
有受伤危险与代谢性碱中毒所致意识障碍关于
高钾血症、代谢性碱中毒
加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势监测。
代谢性碱中毒:
有受伤危险与代谢性碱中毒致意识障碍关于
低钾血症、低钙血症
护理办法:
(1)监测病人生命体征、意识状况等。
(2)遵医嘱对的应用含钙、钾药物。
六、休克
体液局限性与大量失血、失液关于。
病人体液维持平衡,体现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。
迅速补充血容量,维持体液平衡
(1)建立静脉通路,及时建立两条以上静脉输液通道,大量迅速补液。
(2)合理补液,先晶后胶,监测CVP。
(3)记录出入量:
精确记录输入液体种类,数量,时间、速度,并详细记录24小时出入量以作为后续治疗根据。
(4)密切观测病情变化:
意识和表情——反映脑组织灌流状况
皮肤色泽、温度、湿度——反映体表灌流状况
尿量——反映肾脏血流灌流,反映组织器官血流灌流。
血压和脉压差——微循环变化比血压下降早,回升晚。
脉搏——肺率加快,若脉快并细弱表达休克加重
呼吸——增快,变浅、不规则,表达病情变化,呼吸不不大于30或不大于8次/分。
气体互换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态变化关于
病人呼吸道畅通,呼吸平稳,血气分析成果维持在正常范畴。
(1)取休克体位
(2)经鼻导管给氧:
经鼻导管给氧,氧浓度为40%—50%,氧流量为6—8L/min。
(3)病情允许时,勉励病人做深呼吸和有效咳嗽,协助排背排痰,及时清除气道分泌物。
昏迷病人,头偏向一侧或置入通气管,以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
(4)严重呼吸困难者:
可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
3、护理问题:
体温异常与感染、组织灌注不良关于
病人体温维持正常
(1)监测体温每4小时测一次,密切观测其变化
(2)保暖:
休克时体温下降,应予以保暖。
禁止使用热水袋,电热毯等进行体表加温,可导致末梢血管扩张,增长局部组织耗氧量而加重缺氧,从而使重要器官血流灌注减少,不利于休克。
(3)降温:
高热病人以予物理降温;
注意病室定期通风;
及时更换被汗液浸湿衣、被等,做好病人皮肤护理,保持床单元清洁、干燥。
4、护理问题:
有感染危险与免疫力减少、侵入性治疗关于
病人未发生感染或感染发生后被及时发现并解决
(1)严格执行无菌操作技术。
(2)协助病人咳嗽,咳痰,及时清除呼吸道分泌物。
(3)加强留置尿管护理。
(4)遵医嘱合理应用抗生素。
5、护理问题:
有受伤害危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等关于
病人未发生压疮或意外损伤
(1)防止压疮:
病情允许时,协助病人每2小时翻身、叩背一次,按摩受压部位皮肤。
(2)恰当约束:
对烦躁或神志不清病人,加床旁护栏;
恰当约束输液肢体。
七、创伤
体液局限性与伤后失血、失液关于
病人有效循环血量恢复,生命体征平稳
1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。
有效止血后,迅速建立2——3条静脉通路。
疼痛与创伤、局部炎症反映或伤口感染关于
病人自诉疼痛逐渐减轻
(1)急救生命:
保持呼吸道畅通、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。
(2)包扎:
用无菌敷料或清洁布料包扎,以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。
(3)固定:
肢体骨折或脱位可使用夹板,就地取材。
组织完整性受损与组织器官受损失、构造破坏关于
病人伤口得以妥善解决,受损组织逐渐修复
(1)开放性伤口清创术后护理:
伤肢抬高制动,注意观测伤口有无出血、感染征象、引流与否畅通,肢端循环状况;
定期更换敷料。
(2)闭合性损伤病人护理:
软组织损伤,抬高或平放受伤肢体;
注意观测皮下出血及血肿变化状况。
伤情稳定后指引病人进行功能锻炼。
休克、感染、挤压综合征等
病人无并发症发生或并发症能被及时发现和解决
(1)感染:
开放性损伤病人应及早行清创术,使用无菌药物和破伤风抗毒素。
若伤口已发生感染,及早引流、换药解决。
(2)挤压综合征:
初期患肢禁止抬高,按摩及热敷。
协助医师切开减压,清除坏死组织。
八、肿瘤
焦急与恐惊与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会地位及经济状况变化关于
病人焦急、恐惊限度减轻
术前护理办法:
理解病人心理和情感变化,耐心地简介手术重要性、必要性和手术方式等。
术后护理办法:
对化疗病人,耐心解释所需实行化疗方案及常用毒副反映及应对办法,使病人有效配合,获得最佳治疗效果。
学会有效应对办法,情绪平稳,焦急、恐惊限度减轻
2、护理问题:
营养失调:
低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸取障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐关于。
营养状况得以维持
术前护理办法:
勉励病人增长蛋白质、糖类和维生素摄入;
伴疼痛或恶心不适者餐前可恰当用药物控制症状;
口服摄入局限性者,通过肠内肠外营养支持改进营养状况。
术后护理办法:
予以易消化且富有营养饮食;
术后病人消化道功能尚未恢复之前,可经肠外供应所需能量和营养,以利创伤恢复;
或经管饲提供肠内营养,增进胃肠功能恢复。
康复病人少量多餐,循序渐进恢复饮食。
摄入足够营养素,体重得以维持
舒服度变化:
急性疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤关于
疼痛得到有效控制,病人自诉舒服感增长
观测疼痛部位、性质及持续时间;
为病人创造良好安静舒服环境,勉励其适度参加娱乐活动以分散注意力。
由于术后麻醉作用消失,切口疼痛会影响病人身心健康,应遵医嘱及时予以镇痛治疗。
疼痛减轻,止痛办法有效,舒服度增长
4、并发症防止与护理:
(1)对病人进行有效术前指引,如指引其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动
(2)术后严密观测生命体征变化(3)加强引流管护理(4)观测伤口渗血、渗液状况,保持伤口敷料干燥(5)加强口腔和皮肤护理(6)勉励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸(7)初期下床活动可增进肠蠕动、减轻腹胀、防止肠粘连,并可增进食欲、增进血液循环及切口愈合,但应注意保暖和安全。
5、化疗病人护理:
(1)营养支持:
勉励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化清淡食物,多饮水。
忌辛辣、油腻等刺激性食物,忌饮酒。
保持口腔清洁,增进食欲。
遵医嘱应用止吐剂。
(2)保护皮肤黏膜:
指引病人保持皮肤清洁、干燥;
治疗时注重病人对疼痛主诉,鉴别疼痛因素,若怀疑药物外渗应及时停止输液,针对外渗药物性质予以相应解决。
(3)防止静脉炎、静脉栓塞:
合理安排给药顺序,掌握对的给药办法,减少对血管壁刺激。
有筹划地由远端选取静脉并注意保护,妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。
对刺激性强、作用时间长药物,若病人外周血管条件差,可行深静脉置管化疗。
(4)理解化疗方案,熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药办法及毒副作用,准时、精确用药。
化疗药物现配现用,不可久置。
化疗过程中,密切观测病情变化、监测肝肾功能、理解病人不适等。
(5)防止感染:
每周查1次血常规,白细胞计数低于3.5×
10^9/L者应遵医嘱停药或减量。
加强病室空气消毒,减少探视视;
防止医源性感染。
(6)防止出血:
协助做好生活护理,注意安全、避免受伤,尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。
(7)注意休息,协助病人逐渐增长寻常活动。
保持病室整洁,创造舒服休养环境,减少不良刺激。
6、健康教诲:
(1)保持心情舒畅,避免情绪激动。
(2)勉励家属予以病人更多关怀与照顾,增强病人自尊心和被爱感,提高其生活质量。
(3)加强营养,摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维各类营养素,多食新鲜水果,饮食宜清淡,易消化。
(4)运动与功能锻炼适量、适时运动有助于调节机体内在功能,增强抗病能力,减少各类并发症。
(5)勉励病人积极配合治疗,勇敢面对现实,克服化疗带来身体不适,坚持接受化疗。
九、甲状腺功能亢进
(一)术前护理评估:
(1)理解病人发病状况,病程长短。
有无甲状腺疾病用药或手术史等;
近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;
有无甲亢家族史。
(2)注意有无甲状腺功能亢进体现及其限度,如高代谢综合征、神经系统症状等;
有无眼球突出、眼裂增宽等。
(二)术后护理评估:
(1)评估病人呼吸道与否畅通、生命体征与否平稳、神志与否清晰、切口敷料与否干燥及引流状况、病人心理反映等
(2)理解病人与否浮现术后常用并发症,如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等
营养失调与甲亢所致代谢需求明显增高关于
病人营养状况稳定,体重得以维持
予以高热量、高蛋白质和富含维生素食物,加强营养支持,保证术前营养。
禁用对中枢神经有兴奋作用浓茶、咖啡等刺激性饮料,勿进食富含粗纤维食物以免增长肠蠕动而导致腹泻。
术后苏醒病人,即可予以少量温水或凉水。
若无呛咳、误咽等不适,可逐渐予以便于吞咽微温流质饮食,注意过热可使手术部位血管扩张,加重创口渗血。
后来逐渐过渡到半流质和软食。
勉励病人少量多餐,加强营养,增进愈合。
营养需求得到满足
清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛关于
病人能有效清除呼吸道分泌物,呼吸道保持畅通
保持呼吸道畅通勉励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽,必要时行超声雾化吸入,使痰液稀释易于排除。
因切口疼痛而不肯咳嗽排痰者,遵医嘱恰当予以镇痛药。
术后能有效咳嗽咳痰,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通。
3、术后体位与引流护理:
术后取平卧位,待血压平稳或全麻苏醒后取半坐卧位,以利于呼吸和引流。
指引病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。
术后常规放置引流管24——48小时,注意观测引流液量和颜色,保持引流畅通,及时更换浸湿敷料,预计并记录出血量。
4、并发症观测与护理:
密切监测呼吸、体温、血压、脉搏变化,观测病人发音和吞咽状况。
及早发现术后并发症,并及时告知医师、配合急救。
十、甲状腺癌
恐惊与颈部肿块性质不明、紧张手术及预后关于
(1)加强沟通,告知病人甲状腺癌关于知识,阐明手术必要性,手术办法,术后恢复过程及预后状况,消除其顾虑和恐惊。
(2)指引病人练习术时体位,即将软枕垫于肩部,保持头低、颈过伸位。
术前遵医嘱予以镇定安眠类药物,使其身心处在接受手术最佳状态。
清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛关于
(1)回病房后,取平卧位;
麻醉苏醒、血压平稳后,改半坐卧位,利于呼吸和引流。
对的连接颈部引流装置。
(2)保持呼吸道畅通,防止肺部并发症。
窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等
严密监测生命体征,注意有无并发症发生。
理解病人呼吸、发音和吞咽状况,判断有无呼吸困难,声音嘶哑、音调减少、误咽、呛咳等。
及时发现创面渗血状况,预计渗血量,予以更换敷料。
4、术后饮食护理:
病情平稳后或麻醉苏醒后,给少量饮水。
若无不适,勉励进食或经吸管吸入便于吞咽流质饮食,克服吞咽不适困难,逐渐过渡为半流质饮食及软食。
禁忌过热饮食。
5、健康教诲:
(1)心理调适指引病人,调节心态,积极配合后续治疗。
(2)功能锻炼教会病人自行检查颈部。
出院后定期复诊,检查颈部、肺部及甲状腺功能等。
若发现结节、肿块及时就诊。
十一、乳腺癌
自我形象紊乱与乳腺癌切除术导致乳房缺失和术后瘢痕形成关于
病人可以积极面对自我形象变化
多理解和关怀病人,勉励病人表达对手术顾虑与紧张,有针对性地进行心理护理。
向病人和家属解释手术重要性和必要性。
护理评价:
焦急、恐惊缓和,情绪稳定,病人及家属可以接受手术所致乳房外形变化。
有组织完整性受损危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染关于。
手术创面愈合良好,患侧上肢肿胀减轻或消失
(1)术后麻醉苏醒、血压平稳后取半坐卧位,利于呼吸和引流。
(2)严密观测生命体征变化,观测切口渗血状况,并予以记录。
若病人感到胸闷、呼吸困难,应及时报告医师,以便初期发现和协助解决肺部并发症,如气胸等。
护理评价:
置引流管期间未浮现感染征象,创面愈合良好,患侧肢体未浮现肿胀,未浮现功能障碍。
知识缺少缺少关于术后患肢功能锻炼知识
病人能复述患肢功能锻炼知识且能对的进行功能锻炼。
患侧上肢功能锻炼
1)术后24小时内:
活动手指和腕部,可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。
2)术后1~3日:
可用健侧上肢或她人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼,逐渐过渡到肩关节小范畴前屈、后伸运动(前屈不大于30度,后伸不大于15度)。
3)术后4~7日:
勉励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等,并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵锻炼。
4)术后1~2周:
开始做肩关节活动,以肩部为中心先后摆臂。
4、伤口护理:
(1)有效包扎:
手术部位用弹力绷带加压包扎,防止积液积气。
(2)观测皮瓣血液循环:
注意皮瓣颜色及创面愈合状况。
(3)观测患侧上肢远端血液循环:
若浮现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及,提示腋窝部血管受压,应及时调节绷带松紧度。
5、引流管护理:
1)保持有效负压吸引:
负压吸引压力大小要适当。
2)妥善负压引流管:
引流管长度要适当,病人卧床时将引流管固定于床旁,起身时固定于上衣。
3)保持引流畅通:
防止引流管受压和扭曲。
4)加强观测:
注意观测引流液颜色和量。
普通术后1—2日,每日引流血性液体50—200ml,后来颜色及量逐渐变淡、减少。
5)拔管:
术后4—5日,若引流液转为淡黄色,每日量少于10—15ml,创面与皮肤紧贴,手指按压伤口周边皮肤无空虚感,即可考虑拔管。
拔管后若浮现皮下积液,可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
5、患侧上肢功能锻炼
5)术后24小时内:
6)术后1~3日:
7)术后4~7日:
8)术后1~2周:
(1)活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品,继续进行功能锻炼。
(2)避孕术后5年内避免妊娠,防止乳腺癌复发。
(3)坚持放疗、化疗。
(4)乳房定期检查检查时间最佳选在月经周期第7~10日,或月经结束后2~3日,已绝经妇女应选取每月固定1日检查。
十二、肋骨骨折
气体互换障碍与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动关于
维持有效气体交焕,保持呼吸道畅通,及时清理呼吸道分泌物,勉励病人咳出分泌物和血性痰。
对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者,应加强呼吸道护理,涉及湿化气道、吸痰和保持管道畅通等。
急性疼痛与胸部组织损伤关于
非手术治疗护理办法:
减轻疼痛
(1)妥善固定胸部
(2)遵医嘱镇定(3)病人咳嗽咳痰时,协助或指引其用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
潜在并发症肺部和胸腔感染
防治感染
(1)监测体温变化,若体温超过38.5℃且持续不退,告知医师及时解决
(2)协助并勉励病人深呼吸、咳嗽、排痰,以减少呼吸系统并发症(3)及时更换创面敷料,保持敷料清洁、干燥和引流管畅通。
4、健康教诲:
(1)合理饮食食用清淡且富含营养食物,多食水果、蔬菜,保持大便畅通;
忌食辛辣、生冷、油腻食物,多饮水。
(2)休息与活动保持充分睡眠,骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动,并系好肋骨固定带。
骨折完全痊愈后,可逐渐加大活动量。
(3)定期复诊,不适随诊。
十三、气胸
气体互换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限关于
护理目的:
病人能维持正常呼吸功能,呼吸平稳
保持呼吸道畅通
(1)协助病人咳嗽咳痰:
卧床期间,定期协助病人翻身、坐起、叩背,咳嗽;
勉励病人做深呼吸运动,促使肺扩张,防止肺不张或肺部感染等并发症发生。
(2)实行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者,做好呼吸道护理,重要涉及气道湿化、吸痰及保持管道畅通等,以维持有效气体互换。
急性疼痛与组织损伤关于
病人疼痛得到缓和或控制,自述疼痛减轻
缓和疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰时,协助或指引病人及其家属用双手按压患侧胸壁,以减轻伤口震动产生疼痛;
必要时遵医嘱予以镇痛药。
潜在并发症胸腔或肺部感染
病人病情变化可以被及时发现和解决,未发生胸腔或肺部感染
(1)切口感染:
保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换,同步观测切口有无红、肿、热、痛等炎症体现,如有异常,及时报告医师采用抗感染办法。
(2)肺部感染和胸腔内感染:
监测体温,因开放性损伤易导致胸腔或肺感染,应密切观测体温变化,及痰液性状,如病人浮现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象,及时告知医师并配合解决。
4、、胸腔闭式引流护理办法
(1)保持管道密闭和无菌:
使用前注意引流装置与否密封,胸壁伤口引流管周边,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必要先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。
(2)胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位,以利呼吸和引流。
勉励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。
(3)闭式引流重要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面6