广东省医院评审标准与评价细则三级综合医院Word文件下载.docx
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检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
原因
（一）科室设置（10分）
1.职能科室设置：
设办公室、党委办公室、医教科（处）或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。
2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。
2.临床科室设置:
一级临床科室：
急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。
二级临床科室：
内科：
设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。
外科：
设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。
妇产科：
设妇科、产科。
儿科：
设儿内科、新生儿科。
查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。
一级科室每缺一科扣1分；
二级科室缺科扣0.5分。
精神科可设咨询门诊。
院级重点专科：
全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。
1.5
查资料，现场检查。
每缺一个重点专科扣1分；
每科床位数少于40张扣1分。
3.医技科室:
设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。
2
每缺一科扣1分。
4.其他科室：
图书馆、病案统计室。
0.5
每缺一室扣0.5分。
（二）人力资源（20分）
1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。
1
查资料，实地检查。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床数与工作人员之比例为1：
1.5-1.8，床位与护士比≥1：
0.43。
4
查资料。
病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；
低0.2不得分。
床护比≤0.4扣2分；
≤0.38不得分。
3.卫技人员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）
查看人事统计报表和医院文件。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.5分。
护理人员比例每低1个百分点扣1分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；
二级科室主任应是副主任医师以上（含副主任）担任。
加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
查看相关文件、证书。
一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣1分；
二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；
无学科带头人选拨和激励机制扣1分。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。
抽查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
查阅制度文件和医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。
查阅相关资料。
了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。
每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。
（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
（三）依法执业（20分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。
重点是：
《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。
②查看法律法规督促检查的记录和整改措施。
③检查法律法规执行情况。
④组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。
①无相应的制度、规范等文件扣2分，不完善扣1分。
②培训率低于80%扣1分。
③无督促检查执行记录扣1分。
④考试考核1人不合格扣1分。
⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；
法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣4分；
②诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣3分；
③未及时变更注册扣2分。
3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。
医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5
现场查看。
抽查2一3个科室医务人员名单；
看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。
抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
①发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣5分并立即纠正。
②卫生技术人员无执业证，发现1人扣2分，如有超范围、跨地点等情况，1人扣1分。
4.医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。
实地查看，查制度、措施，查执行情况。
无制度和措施扣1分，未执行扣1分。
5.医院每年有法律法规培训计划：
每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任和护士长（共20人），对医疗卫生法律、法规和规章等知识的知晓情况。
①少1次培训记录扣1分；
②考核合格率低于80%扣2分；
1人不及格扣1分；
（四）组织构和管理（20分）
1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
提供医院组织架构图与分工明确的领导班子成员名单；
提供职能科室人员名单及近3年的工作计划和工作总结。
无医院组织架构图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。
职能科室无计划、无总结一科扣1分。
（四）组织机构和管理（20分）
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。
②年度计划落实不好扣1分。
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
①查阅医院院长任期目标责任制文件。
②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论、决策依据和表决情况。
③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。
④任期目标责任制的实施情况。
①无院长目标责任制扣1分。
②院长从事管理时间少于三分之二扣1分。
③重大事项未经集体讨论扣3分。
5.建立会议制度和行政查房制度。
会议制度：
院务会、党政联席会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。
行政查房制度：
医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）
查会议记录及其落实情况。
查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实，1项扣0.5分。
行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
7.全面推行院务公开工作。
及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；
有院务公开制度和公示栏，按规定定期公开；
开展患者、职工对院务公开的满意度调查。
查相关资料：
卫生行政部门的记录和卫生统计信息资料，现场查看公示栏；
查看患者、员工满意度调查表等资料。
未按要求向卫生行政部门上报院务公开情况和数据扣2分，上报不及时或不准确扣1分；
无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定进行公示扣1分；
未按要求开展满意度扣1分。
（五）应急管理（10分）
1.制定突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练。
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。
（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。
并组织演练方案和活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣3分。
无组织演练扣2分。
发现院内重大事件处理不及时扣3分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
（查记录、查询属地卫生主管部门）。
无故不参加急救任务扣4分；
参加急救任务不得力，造成不良影响扣3分。
3.建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染，建立传染病应急值班制度。
查看相关制度和记录。
无制度或制度未落实各扣2分。
（六）信息管理（20分）
1.有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。
检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；
建立专职管理机构（信息中心等）和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内；
制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程
无规划或计划扣0.5分；
无预算扣0.5分；
无专职管理机构和岗位职责扣0.5分；
机构挂靠其他部门内扣0.5分；
无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。
信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
要有内容丰富的医院网站。
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。
了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。
医院未建信息网络扣2分，未建立医院网站扣1分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。
不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
检查是否系统安全、数据安全及应急措施；
查信息系统主机房各项安全措施情况；
是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；
是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；
是否有应急措施；
是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。
没有独立的主机房扣1分；
没有应急措施扣1分；
没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；
没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分；
未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；
没有管理人员授权机制扣0.5分；
各项措施不完善适当扣分。
4.图书馆管理按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行管理。
设置具有行政职务的馆长（相应职务）一名，馆长应具有中级或以上专业技术职称，实行馆长负责制，制定图书馆各岗位责任。
①检查规章制度、年度计划和预算。
②检查有无建立馆长负责制和岗位职责。
①无规章制度扣0.5分。
②无岗位职责扣0.5分。
5.图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式，包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听媒体等。
有明确图书文献经费开支保证。
①检查印刷版及电子版的文献计划。
②检查被采集文献分类、编目标引的依据。
③检查有无具体图书文献经费数目。
①无医学图书采集计划的扣0.5分。
②对被采集中文献无分类、编目、标引依据的扣0.5分。
③无经费的扣0.5分。
6.图书馆应做好书刊阅览、外借、文献复印等工作；
开展参考咨询服务、文献定题服务。
有条件的应建立电子阅览室。
①检查书刊借还计算机管理。
②检查开展参考咨询等服务。
③检查电子阅览条件。
①未采用自动化管理的扣0.5分。
②未开展参考咨询等服务的扣0.5分。
③未提供电子阅览条件的扣0.5。
7.图书馆有固定的馆舍。
图书馆应落实防火、防水、防虫蛀等各项安全措施，创造良好的学习环境。
①现场检查。
②检查防火、防水、防虫蛀等各项安全措施和读者学习环境。
①无专用馆舍扣0.5分。
②安全措施不落实、读者学习环境差的适当扣分。
8.建立病案管理制度，落实《广东省病历书写规范》。
按《广东省病历书写规范》进行检查、考核。
检查要点：
①有病案管理委员会，定期研究管理工作。
②病案首页要完整无缺项，诊断和手术操作名称规范。
③使用ICD一10编码，编码错漏率少于1%，④登记及索引完备。
⑤有病案质量检查制度并做好质控记录。
⑥查阅有关资料及管理制度落实情况，有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。
要点中有一条达不到扣1分。
9.按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准确报送有关数据。
按照卫生部合理安全用药监测网入网医院资料上报要求进行考核。
不按规定上报数据扣2分，不及时上报扣1分，上报内容不符合要求扣1分。
10.建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）的要求。
保障电子病历系统和信息安全。
查看医院计算机系统；
抽查15份电子病历。
无电子病历管理规范扣1分；
电子病历不符合卫生部标准要求扣2分；
有一份电子病历未按规范书写扣0.5分（共3分）。
11.统计室管理。
各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。
②准确、及时、全面完成各项规定报表。
③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。
④主要诊断选择、ICD编码、手术操作编码、诊断符合情况要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。
⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计各项工作量。
⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度，定期向医院领导报送统计报表信息。
⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。
汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析。
⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
可通过字、表格、图形等形式表现。
要点1.6.8达不到扣0.5分；
要点2达不到扣1.5分；
要点3.5.7达不到扣1分；
要点4达不到扣0.5分。
（七）财务管理（28分）
1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。
医院有无一切收入归财务科统一管理。
无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分。
医院一切收入未归财务科管理扣3分。
2.按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
查资料：
凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。
要点：
①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。
②收支标准有无制度要求。
③银行存款、现金按规定管理，空白支票不出门。
④帐务处理合法，不弄虚作假。
发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。
3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
查核医院前一年的财务预算，了解是否严格执行预算。
无财务预算，用款无计划扣2分。
4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。
加强医院成本核算，降低运行成本。
查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；
查医院成本核算工作方案与实施效果。
不符合要求扣2分。
5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
查资料了解重大项目报批程序。
重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。
6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。
查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。
无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。
7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等
查门诊处方、病历，住院患者出院收费清单。
（抽查20份病历）
发现1例乱收费扣5分。
8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。
常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。
查看资料与实地考察。
未配备专职人员扣1分；
未明码标价扣1分；
未设立价格信息查询扣1分。
（八）医疗设备管理（15分）
1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。
设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。
组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。
2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。
查核3一5件100万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。
查维修记录。
了解使用、维修、保养情况。
大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。
3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
抽查100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。
购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。
4.有保障设备完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。
现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。
（九）总务管理（15分）
1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。
后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。
水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。
有节能评估方案和效果。
①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。
②查后勤员工的质量安全教育情况。
③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。
④洗衣管理符合规范要求，工衣和病员服、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。
检查项目有一项达不到扣0.5分；
无节能评估方案和效果评估扣1分。
2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
现场考察，查看制度，了解情况。
物资管理制度不健全，缺1项扣1分。
3.为患者和员工提供餐饮服务，能配合营养科提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。
现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食情况，食品卫生安全等是否符合要求。
未开展治疗饮食扣2分；
食品卫生不好，生熟食品未分开放置扣2分。
4.医疗废物和污水处理符合国家规定。
查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。
查环保、疾控部门定期检测的相关资料。
污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。
医疗废物（垃圾）处理达不到要求扣3分。
5.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备和设施满足要求。
查资料，了解安全保卫组织及相关制度是否健全。
组织不健全、制度不落实扣2分。
6.医院环境整齐、安静、安全；
绿化、清洁、卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。
重点检查：
①院内
升级会员 