护理三基操作Word格式文档下载.docx

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4.手持无菌容器时,应当托住底部。

5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。

1.使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。

2.无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。

铺无菌盘法

（一）目的

将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。

2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。

3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。

4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。

5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。

1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。

2.非无菌物品不可触及无菌面。

3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。

三、生命体征监测技术

体温的测量

1.测量、记录病人体温。

2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。

1.评估患者：

（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。

（2）评估患者适宜的测温方法，

2.操作要点：

（1）洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。

（2）根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。

（3）测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。

测量5---10分钟后取出。

（4）测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。

（5）测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。

用消毒纱布擦拭体温计。

（6）读取体温数，消毒体温计。

3.指导患者

（1）告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。

1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守侯在患者身旁。

2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。

3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。

4.极度消瘦的患者不宜测腋温。

5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。

若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

脉搏的测量

（一）目的1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。

2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。

（1）询问、了解患者的身体状况。

（2）向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。

2.操作要点:

（1）协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面。

（2）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。

（3）一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。

3.指导要点：

（1）告知患者测量脉搏时的注意事项。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。

1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。

呼吸的测量

（一）目的1.测量患者的呼吸频率。

2.监测呼吸变化。

评估患者：

询问、了解患者的身体状况及一般情况。

操作要点：

（1）观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。

（2）危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。

1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。

血压的测量

1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。

2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

（1）询问、了解患者的身体情况；

（2）告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。

（1）检查血压计。

（2）协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

（3）驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝

2-3厘米。

（4）听诊器置于肱动脉位置。

（5）按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。

（6）测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

（7）记录血压数值。

3．指导患者：

（1）告知患者测血压时的注意事项。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。

1.保持测量者视线与血压计刻度平行。

2.长期观察血压的患者，做到“四定”：

定时间、定部位、定体位、定血压计。

3.按照要求选择合适袖带。

4.若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。

四、口腔护理技术

1.保持口腔清洁，预防感染等并发症。

2.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

3.保证患者舒适。

1、评估患者：

（1）询问、了解患者身体状况。

（2）向患者解释口腔护理的目的，取得患者的配合。

2.操作要点：

（1）准备用物，根据患者病情选择口腔护理溶液。

（2）进行口腔护理操作时，避免清洁、污染交叉混淆。

（3）询问患者感受，并协助患者取舒适卧位。

（1）告知患者在操作过程中的配合事项。

（2）指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。

1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能

差的患者应当特别注意。

2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。

3.使用开口器时，应从臼齿处放入。

4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。

5.如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。

6.护士操作前后应当清点棉球数量。

五、鼻饲技术

（一）目的对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。

（1）询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。

（2）向患者解释，取得患者合作。

（3）评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻

部疾患。

（1）核对医嘱，准备用物。

（2）根据医嘱准备鼻饲液。

（3）携物品至患者旁，为患者取适当体位。

（4）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。

（5）为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

（6）选择合适位置固定胃管。

（7）灌注鼻饲液。

（1）告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。

（2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。

（3）指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。

（4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。

1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，

应立即拔出，休息片刻重插。

2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15厘米,左手托起头部，

使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。

3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。

4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。

5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。

6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

六、导尿技术及护理

1.采集患者尿标本做细菌培养。

2.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。

4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。

5.患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。

6.抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。

7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量,向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。

1.评估患者:

（2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。

（3）了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况

（1）核对医嘱，做好准备。

（2）携用物至患者旁，关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。

（3）按照无菌操作原则实施导尿操作。

（4）插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。

3.指导患者：

（1）指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。

（2）指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。

（3）告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等

情况发生，保持通畅。

（4）告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。

（5）指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。

（三）注意事项

1.患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。

2.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。

3.患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。

4.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、

耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。

八、灌肠技术

（一）目的

1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。

2.刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。

3.稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。

4.灌入低温液体，为高热患者降温。

（1）询问、了解患者的身体状况、排便情况。

（2）向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合。

2.操作要点

（1）核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的温度适宜。

（2）携物品至患者旁，帮助患者取左侧卧位，为患者遮挡。

（3）按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。

（4）待溶液将要灌完时，夹紧肛管，拔出肛管放入弯盘内。

（5）灌肠完毕，嘱患者平卧，忍耐10—20分钟后再排便并观察大便性状。

（1）灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速。

（2）指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生。

1.对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；

肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；

伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。

2.对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。

九、氧气吸入技术

（一）目的提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。

1.评估患者

（1）询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。

（2）评估患者鼻腔情况。

（2）携用物至患者旁，协助患者取得舒适体位。

（3）用棉签清洁患者鼻孔。

（4）将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管，根据医嘱调节氧流量。

（5）检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。

3.指导患者:

（1）根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。

（2）告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。

（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员。

（4）告知患者有关用氧安全的知识。

1.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。

停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。

2.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。

3.观察、评估患者吸氧效果。

十四、密闭式输液技术

（一）目的按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。

（2）评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。

（1）核对医嘱，做好准备工作。

（2）携用物至患者旁，协助患者做好准备工作，取舒适体位。

（3）将药液及输液器备好待用，选择患者适宜的穿刺部位。

（4）穿刺部位下铺垫巾，在穿刺处上部系紧止血带，消毒注射部位皮肤，嘱患者握紧拳头，使静脉充盈。

（5）按无菌技术原则进行穿刺，成功后松止血带，固定。

（6）调节输液速度，一般成人40～60滴/分钟，儿童20～40滴/分钟。

（7）协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于患者可及位置。

（8）观察患者情况及有无输液反应。

3.指导患者：

（1）告知患者所输药物。

（2）告知患者输液中的注意事项。

1.对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。

2.防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。

3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。

4.患者发生输液反应时应当及时处理。

二十一、肌内注射技术

（一）目的通过肌内注射给予患者实施药物治疗。

（1）询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合。

（2）了解药物使用注意事项及患者注射部位状况。

（2）携用物至患者旁，帮助患者做好准备，取合适体位,为患者进行遮挡，暴露注射部位。

（3）按照无菌操作原则抽取药液，排尽空气,消毒注射部位皮肤，进行注射。

（4）推注药液时观察患者反应。

（1）告知患者注射时勿紧张，肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，利于药液的吸收。

（2）告知患者所注射的药物及注意事项。

三、注意事项

1.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。

2.选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，无回血时方可注射。

3.注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。

4.对经常注射的患者，应当更换注射部位。

5.注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。

二十五、心肺复苏基本生命支持术

（一）目的

以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。

（1）判断患者意识:

呼叫患者、轻拍患者肩部。

确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

（2）判断患者呼吸：

通过看、听、感觉（看：

胸部有无起伏；

听：

有无呼吸音；

感觉：

有无气流逸出。

）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。

（3）判断患者颈动脉搏动：

术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），

旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。

判断时间为10秒钟。

如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。

（1）开放气道:

①将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。

②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。

③开放气道，采用仰头抬颏法。

（2）人工呼吸:

①口对口人工呼吸：

送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。

②应用简易呼吸器：

将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600毫升，频率10—12次/分。

（3）胸外按压：

①按压部位：

胸骨中下1/3处。

②按压手法：

一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。

③按压幅度：

使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。

④按压时间:

放松时间=1:

1。

⑤按压频率:

100次/分。

⑥胸外按压:

人工呼吸=30：

2。

⑦操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；

如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。

2.胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。

按压时，手掌掌根不能离开胸壁。

二十六、经鼻/口腔吸痰法

（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。

（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。

（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。

（1）做好准备,携物品至患者旁，核对患者,帮助患者取合适体位。

（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。

（3）检查患者口腔，取下活动义齿。

（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。

（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。

（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。

对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。

（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。

（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。

（2）告知患者适当饮水，以利痰液排除。

1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。

2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3－5分钟，患者耐受后再进行。

一根吸痰管只能使用一次。

3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入；

患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰,休息后再吸。

4.观察患者痰液性状、颜色、量。

二十七、经气管插管/气管切开吸痰法

（一）目的保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。

（1）了解患者病情、意识状态。

（2）了解呼吸机参数设置情况。

（3）对清醒患者应当进行解释,取得患者配合.

（1）做好准备,携物品至患者旁，核对患者。

（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。

（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150—200mmHg）；

（6）打开冲洗水瓶。

（7）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。

（8）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。

用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。

（9）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，

待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

（10）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新

更换吸痰管。

（11）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。

（12）协助患者取安全、舒适体位。

1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。

4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

二十八、心电监测技术

（一）目的监测患者心率、心律变化。

1.评估要点：

（1）评估患者病情、意识状态。

（2）评估患者皮肤状况。

（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。

（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。

（1）检查监测仪功能及导线连接是否正常。

（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。

（3）将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。

（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。

（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。

（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。

1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位

2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。

3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。

4.正确设定报警界限，