标准要求考核细则Word文档格式.docx
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门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣1分；
处方合格率每下降1%，扣1分；
发现1份丙级住院病历，扣5分；
未做到合理使用抗感染药物的，发现1例扣2分；
其他违规行为酌情扣分。
2-3执行三级医师负责制。
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查看排班本、查房记录、交接班记录等，并询问病人，每1项达不到要求或缺1项，扣2分。
2-4加强手术科室医疗质量管理。
手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，择期手术患者术前平均住院日≤3天。
抽查手术病历30份
诊断符合率、甲级愈合率每下降1%，扣1分；
平均住院日每增加1天，扣1分。
3.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
3-1疑难病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。
抽查2005年甲类手术病历20份、死亡病历的20份、20份疑难病例病历，发现1例未讨论扣5分，1例讨论不符合要求，扣2分。
4.强化“三基三严”训练。
4-1有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核、考试和奖惩的制度及措施，并认真落实。
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查阅相关资料。
抽考10名医生和10名护士的“三基”。
无制度和措施不得分；
有制度和措施，但落实不到位扣10分。
有一名考试成绩不合格，扣1分。
5.急诊科建设符合《威海市院前医疗急救管理暂行办法》要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。
5-1急诊绿色通道畅通；
制度健全；
设施设备配套；
急救物品完好率达100%。
现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置等情况。
绿色通道不畅通，扣2分；
制度不健全，扣2分；
设施、设备有一个种类不配套，扣2分；
药品缺一种，扣1分。
5-2院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；
急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。
现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。
院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；
技术操作有一人不合格，扣3分。
5-3急诊急危重病人抢救成功率≥80%，病房危重病人抢救成功率≥85%。
危重病人抢救成功率每下降1%，扣1分。
5-4急诊留观时间不超过72小时。
查阅记录、急诊观察病历。
急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣1分。
6.临床实验室质量控制符合要求。
6-1室内质控和室间质控成绩达良好以上。
查阅质控台帐。
未正常开展室内质控的扣10分；
室内质控成绩良好以下的，扣10分。
7.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。
7-1医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。
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检查院感管理科，查阅相关资料；
现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。
组织不健全的，扣2分；
消毒等措施不到位，扣2分；
院感管理工作不到位，扣2分。
7-2医疗废物处置符合规定。
查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。
医疗废物处置有1项不符合要求扣5分。
7-3无菌手术切口感染率≤0.5%。
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查阅2005年相关资料，
感染率每升高0.1%，扣1分；
。
7-4医院感染控制措施符合要求，微生物监测达标
以疾病控制机构的实际监测结果为依据
7-5口腔科、内镜室、导管室、血净室、手术室、消毒供应室、产房等重点科室符合院内感染要求
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抽查口腔科、内镜室、导管室、血净室、手术室、消毒供应室、产房等科室院内感染管理情况，具体依据《威海市医院感染管理质量控制检查标准》，以单项检查结果为依据。
每个科室有1项不符合要求，扣2—5分
8.临床用血科学合理。
8-1成份输血率≥90%。
查阅2005年临床用血记录。
成份输血率每下降1个百分点扣2分。
8-2临床用血管理规范，全血、成份血输血适应证合格率≥90%，无输血安全事故发生。
查阅2005年住院手术病历20份、临床用血记录及有关事故登记本。
未能按规定使用指定采供血机构提供的血液的或输血过程中出现安全事故的，不得分；
血液储存、用血记录1项不符合要求，扣2分；
适应证合格率每下降1个百分点，扣1分。
9.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。
9-1有院领导分管，有职能部门负责；
有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所；
投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；
记录详细完整。
查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事故登记本等；
现场察看、暗访患者。
无领导分管扣2分；
无专门职能部门负责扣2分；
无投诉电话扣1分；
无专门场所扣2分；
纠纷、投诉处理不及时或责任不明确，扣5分；
记录欠完整扣2分。
9-2全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。
查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及上报时间。
上报不及时，扣2分；
瞒报或漏报1例，扣5分。
9-32005年度未发生医疗事故。
查阅医疗事故登记本，依据省或市级医学会鉴定结论。
2005年度发生三级以下医疗事故的，每发生一起扣4分，发生三级及以上医疗事故的（含三级），不得分。
10.加强护理管理，提高护理质量
10-1规范开展整体护理服务。
危重病人护理合格率≥90%。
整体护理病区病人满意度达95%。
现场检查，5个整体护理病区，抽查5名护士操作。
有1名不合格，扣2分；
危重病人护理合格率每下降1个百分点，扣1分；
满意度每降一个百分点扣1分。
10-2护理人力资源配置符合规定要求。
按实际开放床位计，病房护士与床位比按0.4：
1的要求配备。
查阅编制人员名册。
不符合要求的，按床护比每床护士每下降0.1扣2分。
10-3加强聘用制护士管理。
建立健全聘用制护士管理制度，制定并实施培养计划，按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。
查阅文件
缺少1项，扣2分。
11、因病施治，合理检查、合理用药、合理用材
11-1合理检查。
建立健全合理检查管理制度，无不合理重复检查和生化检查“套餐”。
抽查30份病历，查阅检验报告单
出现重复检查和生化检查“套餐”1份，扣2分。
11-2大型仪器如ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光机、彩色B超等检查的阳性率为70%以上。
抽查30份病历，大型仪器检查阳性率每下降1%，扣1分。
11-2合理用药。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，认真执行抗菌药物临床应用的基本原则和分级使用原则，建立健全合理用药管理制度，开展临床医师合理使用抗菌药物培训，制定医院合理使用抗菌药物实施细则。
有资料可查。
临床诊断记载比例100%，含抗菌药物处方中无感染诊断的比例≤10%，合理用药抽查总合格率为≥95%，使用抗菌药物病历中无指征用药≤10%，使用抗菌药物无记录的病历≤5%。
查阅文件、培训记录
抽查门诊处方和30份住院病历
以病历和处方抽查结果为依据
严重违反《抗菌药物临床应用指导原则》，对诊断为单纯性上呼吸道感染（普通感冒）者使用3代头孢菌素，发现一例扣10分。
11-3合理用材。
建立健全高值耗材如临床介入治疗器材、骨科治疗器材等使用的审批和病人签字等管理制度。
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查阅记录。
使用不规范，扣2分
11-4加强药品质量管理，建立定期检查制度，无过期、失效药品，按照有关规定，落实毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品的购置、使用与安全保管等管理措施，做到五专管理，账物相符。
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现场查看，查阅资料
无检查制度，扣2分；
发现一种药品不合格，扣1分；
毒麻药品管理，有一项不符合要求，扣1—2分；
每一种药品帐物不符，扣1分。
11-5医疗机构要建立临床用药三项公示制度，每季度对单病种用药总量进行监控
公示，对经医院药事委员会认为明显不合理的品种予以淘汰；
每季度对医师合理用药情况进行抽查通报，每次抽查人数不少于执业医师数的10%。
查阅记录、相关资料。
有一项未公示，扣5分；
对不合理品种未淘汰，扣5分；
未抽查医师用药情况，扣5分，未通报扣2分，抽查率每降低1%，扣1分
二、医疗服务（180分）
改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医；
提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨的服务。
12、实行单病种质量费用控制制度
12—1对市卫生局确定的5个病种进行费用控制，并向社会公示。
查阅每季度各单位上报的材料，每病种抽查病历10份，每病种每超过确定费用的1%，扣1分。
12-2及时、准确向上级卫生行政部门报送单病种费用等医疗信息。
未及时报送，扣5分，报送不准确的，扣10分。
1.优化门诊服务流程，简化就诊环节。
1-1科室布局合理，减少病人往返次数，方便病人就医。
现场察看。
不符合要求的，酌情扣分。
1-2门诊开展“一站式”服务和导医服务。
实行划价、收费一次性服务。
有一项未开展，扣3分；
流于形式，扣2分。
1-3实行分科候诊；
对重、老、弱、残等特殊病员提供全程陪同服务。
现场察看，调查门诊病人。
有1项未实行，扣2分。
1-4各窗口等候时间≤10分钟，等候人数≤10人；
各诊室等候就诊人数≤5人。
超过1人，扣2分；
等候时间每超过5分钟，扣2分。
1-5集中采血检验和发放检查报告单。
2.改善门诊就诊环境，充分体现人性化服务。
2-1取消站立等候，等候区有足够的座椅；
配有轮椅、饮水设施、电话等设施；
医院内部或附近200米左右范围内有银行服务设施。
有1项达不到要求，扣2分。
2-2有无障碍通道。
指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。
有1项不符合要求，扣2分。
2-3门诊厕所设施良好；
干净整洁、无异味。
有1项不符合要求，扣1分。
2-4输液室干净明亮；
一人一椅；
输液装置清洁便捷、排列整齐。
2-5诊查室、治疗室等私密性良好。
一医对一患进行诊治，注射室、治疗室男、女分开操作。
3.改善住院服务，满足病人需求。
3-1病人入院有人引导，并根据患方需要协助办理住院手续。
现场察看，暗访20名住院病人。
有1名患者反映无此服务，扣1分。
3-2行动不便的住院病人作特殊检查，有工作人员陪同。
现场察看，暗访相关住院病人。
有1名患者反映无人陪同，扣2分。
3-3较好地解决了住院病人吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。
现场检查，暗访5个病区住院病人。
有1个病区1名患者反映1项不符合要求的，扣2分。
3-4病区临床医师在岗率达100%。
现场抽查5个病区的临床医师排班表。
按排班表，有1人不在岗，扣2分。
3-5住院病人平均住院日较去年同期下降0.5天。
外科术前平均住院日比上年同期继续下降。
查阅2004年、2005年同期统计资料。
有1项达不到要求，扣4分。
4.实行医务公开，加强医患沟通，服务态度良好。
4-1充分尊重患者的知情同意权和选择权。
疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项充分告知，实行住院费用一日清单制、门诊病人医药费明细单制。
查阅病历，现场察看，暗访20名门诊、住院病人。
有1名患者反映1项不符合要求，扣3分。
未实行住院费用一日清单制、门诊病人医药费明细单制各扣2分。
4-2医务人员佩带胸牌，服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象。
现场察看，暗访病人。
发现1例不符合要求的，扣2分。
4-3定期收集门诊和住院病人对医院服务的意见，并及时改进。
查阅资料。
未收集的，扣5分；
有1项无改进措施或成效的，扣1分。
1.加强财务管理，提高经济管理水平
1-1严格执行财经法律、法规和财务管理制度。
医院一切经济活动均纳入财务管理，严禁科室设立账外账、小金库。
查阅账目、财务报表、管理台帐等资料，访问医务人员。
设账外账、小金库的，发现1例扣10分。
1-2严禁医疗服务收入与个人收入挂钩。
查阅医院分配制度、科室分配方案，工资和奖金发放报表，调查暗访。
每发生一起，扣3—5分。
1-3严格执行大型医疗设备准入制度。
查阅大型医疗设备配置许可证。
发现1例无配置许可证，不得分。
2.严格执行收费政策。
建立服务项目、收费标准公示制度。
2-1严格执行国家、地方药品价格政策和医疗服务收费标准。
禁止在规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
查阅30个出院病人的收费情况及相关资料，访问病人。
发现1例违规收费，扣10分。
2-2严格执行服务项目、药品价格公示制，公示项目全面、规范。
未实行的，不得分；
不全面、不规范，扣5分。
2-3建立费用查询制度，为患者提供及时、方便的费用查询服务；
及时处理患者对违规收费的投诉。
现场察看，查阅台帐等有关资料，访问病人。
未建立制度，不得分；
对投诉处理不及时的，发现1例，扣5分。
3.认真贯彻落实省卫生厅各项纠风措施，积极控制医疗费用，并取得实效。
3-1“药占比”达到市卫生局规定的要求。
招标采购金额占当年药品采购总金额之比≥70%。
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查阅财务统计资料、1个招标周期药品管理台帐。
药品集中招标采购金额比每下降1个百分点扣10分。
3-2平均每门诊人次费用与去年同期相比增幅实现零增长；
平均出院人次费用增幅比检查前三年平均涨幅下降2个百分点。
查阅统计资料。
平均每门诊人次费用每增长1个百分点，扣10分。
平均每出院人次费用涨幅每超过1个百分点，扣10分。
四、医德医风
（100分）
加强职业道德和行业作风建设，加大纠风工作力度，大力弘扬先进人物的典型事迹，树立良好的医德医风。
1、结合实际，开展职业道德、职业纪律、职业责任教育和培训
围绕主题制定相关活动方案、计划、措施及考核、奖惩制度等，并付诸实施，抓好落实。
查阅方案、考核指标等相关资料。
无方案、计划、措施或未开展活动，不得分；
无检查、考核、奖惩等落实情况，扣5分。
2、加强行风建设力度，建立督查、通报制度，并抓好落实。
建立了行风建设督查制度，并成立相应机构负责具体工作。
职责明确，责任到人。
定期开展单位行风督查活动。
查阅资料、有关记录等。
未建立督查制度或无督查组织、职责分工不明确，甚至出现推诿现象的，不得分。
开展督查工作每季度不少于1次。
每少1次，扣5分，扣完为止。
3、严格行业纪律，深入开展纠正行业不正之风活动。
对收受“红包”、回扣、开单提成等医药购销和医疗服务中的不正之风，严格进行治理和纠正，对相关投诉认真进行调查处理。
查阅纪检、行风办等有关记录和资料。
对不良现象未进行调查处理的，每发现1例扣5分，扣完为止；
本年度有1例被司法机关立案查处的，不得分。
4、认真做好群众来访和举报的受理工作，并及时调查处理。
在规定时限内调查处理群众反映及卫生局行风督办单涉及的问题，并做好反馈工作。
查阅行风调查处理记录；
根据市卫生局行风督办单完成情况统计。
未在规定时限内完成问题处理与答复的，每延误一天扣1分，扣完为止。
5、民主评议行风综合测评得分不低于90分。
在群众满意度测评中，随机抽取住院病人有关资料,抽取量要达到规定数量。
对住院病人资料抽取量达不到要求的，从综合测评得分中扣1分。
综合测评低于90分的，每低1分，扣6分，扣完为止。
三、医疗费用
（170分）
加强财务
管理、依法规范
经济活动，完善
经济核算与分配
方法，提高经济
管理水平，控制
医疗成本，降低
医药费用。
严格
医药费用管理，
杜绝不合理收费。
升级会员 