医疗纠纷调解申请书范本Word格式.docx

医疗纠纷调解申请书范本Word格式.docx

《医疗纠纷调解申请书范本Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗纠纷调解申请书范本Word格式.docx（4页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

当事人申请事项：

仁

3、

4、

5、

6、

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

附件2

医疗纠纷受理行政调解登记表

年月日，依当事人申请，经当事人同意，调

解与之

间的纠纷。

纠纷简要情况:

当事人（签名）

登记人（签名）

医疗

纠纷行政调解

年

月日

附件3

医疗纠纷行政调解笔录

时间2也点参加人

调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功：

2、调解不成：

3、有待继续调解。

当事人（签名盖章或捺扌旨印

调解员（签名）

参加人员（签名）

记录人（签名）

附件4

医疗纠纷件行政

调解协议书

甲方：

医院

地址：

联系

电话：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号

码：

住址：

与患者关系：

邮政编

码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲

属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；

如患

者已经死亡，乙方必

须为死者的全部合法继承人。

）

甲乙双方就患者

（身份证号

于

月

日至

日因诊断

在甲方门诊或住院治疗

（住院病案号或门诊病历

）期间发生的医疗

纠纷，乙方认为甲方造成XXX医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并

减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人

民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通

费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以

任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违

约金；

乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支

付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（巻）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰

（卷）份协议书具有同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：

（盖

章）

（签字）（患者本人）

（患者父母）