吕杰 Microsoft Word 文档文档格式.docx

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2009年12月体检时发现糖尿病。

否认肝炎结核等传染病史，否认心脏病、高血压病史，否认外伤史。

4、过敏史：

否认青霉素过敏史，否认其它药物食物过敏史。

5、查体：

T：

36.8CP：

80次/分R18次/分BP：

96/68mmHg,神清语明，步入病房，查体合作，周身皮肤巩膜无黄染，未触及浅表淋巴结，头部发育正常，两瞳孔等大正圆，对光反射正常，未及颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音粗糙，未及明显干湿啰音，心律齐，约80次/分，心音有力，未及明显杂音，肝脾肋下未触及，肝区无明显叩痛，Ｍｕｒｐｈｙ＇ｓ征（-），腹平软，无反跳痛，无肌紧张，未及明显肠型，肠鸣音可，约４次／分，脊柱四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：

双下肢无浮肿，双肾区叩痛（+），右输尿管走行区压痛（+），膀胱区无明显隆起，无压痛。

6、辅助检查：

我院泌尿系CT（2010-03-11）提示：

二、入院诊断及诊断依据：

入院诊断：

1、双肾结石合并双肾积水

诊断依据：

1.病史:

发热伴右腰部疼痛反复发作4年。

2.查体：

双肾区叩痛（+），输尿管走行区压痛（+），膀胱区无明显隆起，无压痛。

3.辅助检查：

2、肺气肿、支气管哮喘

病史:

3.II型糖尿病

糖尿病病史半年。

三、拟诊讨论

1、患者发热伴右腰部疼痛反复发作3年。

CT提示双肾结石双肾积水。

目前可诊断。

2、鉴别诊断:

1.泌尿系肿瘤：

泌尿系肿瘤多为无痛性肉眼血尿，该患为腰痛伴血尿病史，泌尿系肿瘤彩超多为中低混杂回声改变，且多可见血流信号，结石彩超为强回声，后方伴声影。

结石在IVP上为高密度改变，肿瘤多为充盈缺损改变。

2.肾结核：

肾结核以血尿为主要表现，伴有明显的膀胱刺激症状，易误诊为泌尿系感染。

但如患者经过积极抗炎治疗后，仍然有尿频、排尿不适感或尿沉渣异常，应高度重视有无肾结核，仔细检查是否有肺结核或盆腔结核的存在，同时作皮肤OT试验，血结核抗体检查，尿沉渣涂片找抗酸杆菌和结核培养，如为阳性，应诊断为肾结核。

四、治疗计划:

1、完善入院常规检查。

2、完善泌尿系CT平扫及结石重建。

3、如无禁忌，择期手术治疗

2011-08-3008:

30主治医师查房记录

吕艳杰，女，49岁，

主诉：

发热伴右腰部疼痛反复发作4年。

现病史：

患者2007年３月无诱因出现尿路烧灼痛、伴发热，无寒战，伴右腰部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐。

2009年12月于中国人民解放军第202医院行超声检查示：

2010-03-08于我院住院治疗。

2010-06-01于我院住院治疗。

现为求进一步治疗再次来我院，门诊以“双肾结石、双肾积水”为诊断收入我科病房。

患者病程中饮食及睡眠可，体重无明显变化，大便正常，小便同上。

既往史:

过敏史：

查体：

辅助检查：

确定诊断：

鉴别诊断:

查房意见：

继续完善入院常规检查。

完善泌尿系CT平扫及结石重建。

如无禁忌，择期手术治疗。

住院医师：

主治医师：

2011-08-3108:

30主任查房记录

吕艳杰，女，49岁，以“发热伴右腰部疼痛反复发作4年”为主诉入院。

现病史、既往史及过敏史同前，无补充。

2011-09-0308:

30病程记录

吕艳杰，女，49岁。

治疗意见：

行抗炎对症治疗。

2011-09-0608:

30术前小结

术前诊断：

手术指征：

患者物理检查回报示双肾结石，导致肾积水，患者有腰痛症状。

诊断明确，无明显手术禁忌。

患者心肺功能尚可，可耐受手术。

拟施手术：

左肾经皮肾镜碎石术。

拟施麻醉：

硬膜外

注意事项：

术中手法轻柔，注意解剖关系，减少出血，减少副损伤，止血确切。

术后抗炎对症治疗，嘱患者卧床治疗。

注意心肺功能变化，及尿色情况。

注意生命体征变化。

密切观察病情变化。

住院医：

主治医：

2011-09-0609:

00术前讨论

讨论时间：

2011-09-06

讨论地点：

盛京医院第二泌尿外科医生办公室

讨论人员：

宋永胜主任医师，郭恩忠主任医师，卜仁戈主任医师，郭启振主任医师，费翔主治医，殷波主治医，张辉主治医师，单立平主治医师，崔军主治医师，金纬主治医师，王晓彬总住院医师，张墨住院医师等。

讨论内容：

住院医汇报病史同前。

王晓彬主治医师：

患者目前主要诊断为双肾结石，患者有腰痛、血尿症状，患者心肺功能尚可耐受手术，应予以手术治疗。

现拟于全麻下行左肾经皮肾镜碎石术。

已完善充分术前准备。

卜仁戈主任医师：

患者现泌尿系CT检查显示双肾结石，导致肾积水，肾功能受损。

术前积极准备，备血备皮，术前给予提前抗炎治疗，术中注意解剖关系，减少出血及副损伤。

术后应用抗炎，止血，营养治疗。

术后注意患者生命体征变化及各管引流情况。

2011-09-0715:

00术后记录

今日CSEA下行左肾结石经皮肾镜碎石取石术。

术中顺利，术后安返病房。

行动态血压、血氧饱和度、心率监测。

吸氧。

抗炎、止血、补液、抑酸对症治疗。

患者生命体征平稳。

2011-09-0716:

30交班记录

交夜班。

40接班记录

继续目前治疗，观察患者病情变化。

2011-09-0807:

昨日CSEA下行左肾结石经皮肾镜碎石取石术。

夜内患者生命体征平稳。

交白班。

2011-09-0808:

CSEA下行左肾结石经皮肾镜碎石取石术。

术后第1日。

生命体征平稳，心肺听诊未见异常。

腹部未见异常，左肾造瘘管通畅。

尿管通畅。

停止动态血压、血氧饱和度、心率监测。

停止吸氧。

停止补液、抑酸治疗。

继续抗炎、止血对症治疗。

观察患者病情变化。

2011-09-0908:

术后第2日。

2011-09-1008:

术后第3日。

2011-09-1308:

术后第6日。

复查双肾CT平扫。

2011-09-1508:

右肾经皮肾镜碎石术。

术中手法轻柔，注意解剖关系，减少出血，减少副损伤。

2011-09-1509:

硬膜外

现拟于CSEA下行右肾经皮肾镜碎石术。

术前积极准备，备血备皮，术前给予提前抗炎治疗，术中注意解剖关系，减少出血及副损伤，术中动作轻柔。

2011-09-1612:

30术后记录

今日CSEA下行右肾结石经皮肾镜碎石取石术。

2011-09-1613:

30病程记录

患者自诉腹胀，予留置胃管、止痛治疗。

2011-09-1616:

30交班记录

输血、抗炎、止血、补液、抑酸对症治疗。

40接班记录

2011-09-1707:

2011-09-1708:

30王晓彬主治医师查房记录

患者腹胀明显。

生命体征平稳。

心肺听诊未见异常。

腹彭隆。

全腹压痛。

继续行动态血压、血氧饱和度、心率监测。

2011-09-1808:

30卜仁戈主任查房记录

2011-09-1908:

2011-09-2008：

术后第4日。

2011-09-2108：

CSEA下行右肾结石经皮肾镜碎石取石术。

术后第5日。

患者腹胀减轻。

全腹压痛减轻。

停止行动态血压、血氧饱和度、心率监测。

继续吸氧。

2011-09-2208：

腹略彭隆。

全腹无压痛。

继续抗炎、止血、补液、抑酸对症治疗。

2011-09-2308：

术后第7日。

患者无腹胀。

继续抗炎对症治疗。

2011-09-2408：

术后第8日。

2011-09-2508：

术后第9日。

腹平软，无压痛。

继续抗炎、对症治疗。

2011-09-2708：

术后第11日。

2011-09-2908：

术后第13日。

继续抗炎对