医疗保健机构从事计划生育技术服务审批Word格式.docx

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提交已变更相应事项的医疗机构执业许可证；

4、申请变更计划生育技术服务许可项目的，依照规定的程序重新报批。

（四）遗失补办

1、声明遗失要求补办的申请报告;

2、市级以上主要报刊刊登的遗失声明。

（六）复印件需要提供核实原件。

七、办结时限

（一）法定办结时限：

20个工作日。

（二）承诺办结时限：

6个工作日。

八、行政审批数量

无数量限制，符合条件的即予以审批。

九、收费项目、标准及其依据

不收费

十、咨询、投诉电话

由各县自行公布。

附件：

1、行政审批流程图

2、申请书示范文本

附件1

流程图

（法定办结时限20个工作日承诺办结时限6个工作日）

附件2

广西壮族自治区

母婴保健技术服务执业许可申请登记表

申请单位：

（章）

法定代表人：

（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质：

填表日期年月日

医疗机构许可证号字（）第号

广西壮族自治区卫生厅印制

填表说明

1、此表为医疗机构依法向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式三份，申请表复印件（影印件）无效。

申请表请用钢笔填写，保持整洁，不得折叠；

填写应完整、清楚，不得涂改。

3、医疗机构代码：

按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》（暂行）和补充规定的有关规定填写。

4、隶属关系、所有制形式、服务对象：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、法定代表人：

医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；

医疗机构若无法入资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。

6、科室设置情况：

请在表内“□”用划“√”方式填报。

医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；

未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。

7、人员情况：

在每项空格中填写相应项目的人数。

除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

8、设备：

医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准逐项填写。

9、所附资料必须彩A4规格纸打印，并逐页加盖公章，如要机构未有公章，法定代表人必须逐页签字，并按拇指印。

表1—1

申请表

申请

技术

服务

项目

□婚前医学检查

□结扎手术、终止妊娠手术

□产前诊断

□遗传病诊断

□其他

提交文件目录：

（1）医疗保健机构简况登记表；

（2）科室设置情况登记表；

（3）有关人员情况登记表；

（4）主要仪器设备名录清单；

（5）业务用房平面图；

（6）规章制度和技术操作规程；

（7）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

（8）有关执业人员名录及《母婴保健技术考核合格证书》；

（9）卫生行政部门要求提供的其他材料。

申请单位保证书

本申报单位保证：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之外，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章法定代表人签字：

年月日年月日

表1—2

医疗保健机构简况

机构名称：

机构评审批准等级：

级等

登记号（医疗机构代码）机构类别：

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人

（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系

（1）中央属

（2）自治区属（3）市、地区属（4）省市辖区、

地辖市属（5）县属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属

（9）其他（）

主管单位名称：

广西壮族自治区卫生厅

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员

（4）社会＋境外人员（）

机构地址：

电话：

传真：

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名：

性别□男□女

主要负责人

出生年月专业：

职务：

职称：

职称：

最高学历：

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

备注

表1—3

医疗保健机构开展母婴保健技术

服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

□01

妇女保健科

□05.10

小儿遗传病

□01.01

青春期保健

□05.11

小儿免疫

□01.02

围产期保健

□05.12

小儿营养不良性疾病防治

□01.03

更年期保健

□05.13

其他

□01.04

妇女心理行为

□06

内科

□01.05

妇女营养

□07

外科

□01.06

女职工职业保健

□01.07

□08

眼科

□02

儿童保健科

□09

耳鼻咽喉科

□02.01

集体儿童保健

□10

口腔科

□02.02

儿童生长发育

□02.03

儿童营养

□11

皮肤科

□02.04

儿童心理行为

□12

精神科

□02.05

儿童五官保健

□13

传染科

□02.06

儿童康复

□02.07

□14

麻醉科（手术室）

□03

婚检专科

□15

医学检验科

□03.01

男性婚检

□15.01

常规检验

□03.02

女性婚检

□15.02

生化检验

□15.03

内分泌检验

□04

妇产科

□15.04

临床免疫

□04.01

妇科

□15.05

遗传检验

□04.02

产科

细胞检验

□04.03

计划生育

分子检验

□04.04

内分泌

□15.06

其它

□04.05

生殖健康

□04.06

□16

病理科

□05

儿科

□17

医学影像科

□05.01

新生儿急救

□17.01

X线诊断专业

□05.02

小儿传染病

□17.02

超声诊断专业

□05.03

小儿消化

□17.03

心电诊断专业

□05.04

小儿呼吸

□17.04

脑电及脑血流图诊断

□05.05

小儿心脏病

□17.05

神经肌肉电图专业

□05.06

小儿肾病

□17.06

□05.07

小儿血液病

□05.08

小儿神经病学

□18

中医科

□05.09

小儿内分泌

□19

表1—4

人员情况

职工总数：

其中卫生技术人员数：

行政后勤人员数：

妇女

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童

婚检

专科

女男

助产士

儿科

遗传

科室

主管技师

泌尿

检验科

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

医技

主任技师

副主任技师

技师

技术员

护理

专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

表1—5

母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备

有（数）

产前诊断、遗传病诊断设备

设备项目名称

（1）妇科检查台、检查床

（1）B超声诊断仪

（2）男、女婚检常规器械

（2）普通双目、三筒研究显微镜

（3）听诊器、血压、体重计

（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱

（4）化验和X光机辅助设备

（4）普通电冰箱、普通离心机

（5）其它

（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器

终止妊娠、结扎手术设备

（6）超净工作台

（1）手术床、器械台、柜

（7）大容量普通、台式调速离心机

（2）负压吸引器、冲洗设备

（8）低温电冰箱、恒温水浴箱

（3）照明灯、紫外线消毒灯

（9）低压、高压电泳仪

（4）常用消毒药品或制剂

（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器

（5）必备抢救设施及物品

（11）普通天平、分析天平

（6）手术包

（12）PCR热循环仪、液体混馏器

（7）供血、配血、输血设备

（13）磁力加热搅抖器、酚蒸馏器

（8）供氧、抢救监护设备

（14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅）

（15）紫外分光、荧光分光光度计

（10）有关检验等辅助设施

（16）酶标仪、同位素检测仪

（11）转送危、重病人设备

（17）染色体自动分析系统

（18）分子杂交仪

（19）基因芯片阅读仪

（20）紫外透射仪

（21）二氧化碳培养箱

（22）荧光显微镜

注：

栏目不够请另附页

表1—6

上级主管部门意见

上级主管

部门签署

意见

签署领导：

年月日（章）

表1—7

审查、卫生行政部门核批

审查

人员

资

料

审

查

签字：

负责人签名：

现

场

结

论

主管领导签名：

领导：

上级

卫生

部门

核批

分管领导

年月日

领导

表1—8

核准登记事项

登记号（医疗机构）：

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

经办人：

负责人：

核准技术服务许可项目：

核准人：

表1—9

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录

记录人签字：

年月日

备

注

表2

广西壮族自治区

母婴保健技术服务执业许可申请回执

编号：

：

年月日报来《母婴保健技术服务执业许可申请》收到。

请于日内做好接受考核准备，定于月日上午

时、下午时前去你医疗机构实地考核。

申请技术服务项目：

拟评估考核项目：

此复

被申请机关（章）

表3

设置母婴保健技术服务项目许可批准书

批准文号：

字（）第号

经核准同意开展下列技术服务项目：

1、

2、

3、

4、

5、

6、

7、

本批准书有效期自年月日起，

至年月日止。

批准机关：

表4

母婴保健技术服务执业许可校验申请书

申请单位（章）

（负责人）（章）

机构性质

医疗机构证可证号字（）第号

母婴保健技术服务执业许可证号字（）第号

1、此表为医疗机构依法向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》年审时专用。

3、医疗机构登记号：

4、法定代表人：

医疗机构若无法人资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。

5、机构情况以及科室设置、人员、设备情况等在年度已发生改变的需重新填报，要求按《母婴保健技术服务执业服务执业许可申请登记书》。

6、所附资料必须采用A4规格纸打印，并逐页加盖公章。

表4—1

母婴保健技术服务执业许可校验申请表

（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

（2）《母婴保健技术服务执业许可证》影印件及副本；

（3）规章制度和技术操作规程执行情况及工作总结；

发生与机构执业有关变更的选择提供以下相关材料，并说明变更情况；

（2）有关人员情况登记表；

（3）有关执业人员名录及《母婴保健技术考核合格证书》；

（4）业务用房平面图；

（5）主要仪器设备名录清单；

（6）科室设置情况登记表；

（7）卫生行政部门要求提供的其它材料。

表4—2

表4—3

表4—4

表4—5

（7）大容量普