精选颅外颈动脉狭窄治疗指南文档格式.docx

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引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。

斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。

随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。

该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。

钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。

随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩小。

粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。

2.纤维肌性发育不良：

纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。

病变可以累及到颈动脉。

30%的患者合并颅内动脉瘤；

65%的患者发生双侧病变；

25%的患者同时伴有动脉硬化改变。

3.颈动脉迂曲：

颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。

在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。

如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。

在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。

在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%～16%。

动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角度小于90度时可认定为动脉迂曲。

㈡致病机理 

颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制：

1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：

颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；

碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。

2.狭窄造成远端脑组织血流低灌注：

既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。

近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数脑缺血病变为斑块成份脱落引起脑栓塞所致。

许多患者伴有颅外颈动脉严重狭窄甚至闭塞时临床上并不出现症状。

某些病变特别是严重狭窄的病例（直径减少）80%）易于血栓形成，导致颈内动脉完全闭塞。

此时大脑血供突然减少，侧支循环无法于短时间内有效建立，可导致缺血症状，特别是当Willis环不足以维持大脑半球血供的情况下。

三、诊断 

㈠临床表现 

1、短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks,TIA）：

是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶性缺血引起的症状，例如短暂的偏瘫，短暂性单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等，临床症状持续时间在24小时以内，通常小于1小时，无脑梗死迹象，能完全消退。

2、可逆性缺血性神经功能障碍（reversibleischemicneurologic

deficit，RIND）：

指神经功能缺损持续在24小时以上，但于1周内完全消退的脑缺血发作。

3、缺血性卒中（ischemicstroke）：

脑缺血性神经障碍恢复时间超过1周或有卒中后遗症，并具有相应的神经系统症状、体征和影像学特征。

㈡体格检查 

部分患者颈动脉区可闻及血管杂音。

神经系统检查可有中风的体征，偶可发现精神和智力异常。

眼底检查可在眼底动脉分叉处见到微栓，多为胆固醇结晶。

同时伴有锁骨下动脉或者下肢动脉硬化闭塞者可有相应体征。

㈢辅助检查 

1．数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）

目前仍是诊断颈动脉狭窄的“黄金标准”。

造影部位包括：

主动脉弓、双侧颈动脉及椎动脉的颅外段和颅内段。

在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行摄片。

DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内willis环的完整性等。

但DSA检查可能引起的并发症，如医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反应以及脑血管意外等并不罕见。

2．彩色双功能超声（Duplex）

作为无创检测手段，通过多普勒血流测定和B超实时成像检测颈动脉斑块的狭窄程度和形态学特征，具有安全、简便和费用低等特点，多应用于对颅外颈动脉狭窄病变的筛选和随访。

3．CT血管造影（computedtomographyangiography,CTA）和MR血管造影（magneticresonanceangiography,MRA） 

借助特殊的计算机软件对目标血管进行三维重建和成像，提供颈动脉狭窄病变的解剖学和形态学信息，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变，在临床上可部分替代DSA检查。

上述两种方法避免了DSA检查中血管穿刺操作，但仍需要借助注射含碘或含磁性物质的造影剂以提高成像质量，而且成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关。

㈣诊断要点 

临床上诊断主要依靠典型的病史、体格系统检查和影像学证据。

㈤颈动脉狭窄程度的测量 

目前评价颈动脉狭窄程度的方法主要有两种，一是欧洲颈动脉外科试验法（ECST）和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法（NASCET）两种（图1）。

两者采用相同的狭窄分度方法，根据血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为4级。

①轻度狭窄动脉内径缩小＜30%；

②中度狭窄30%～69%；

③重度狭窄70%～99%；

④完全闭塞；

[闭塞前状态（Preocclusivestenosis）：

NASCET测量狭窄度＞90%。

图1：

颈动脉狭窄度测量方法 

四、治疗 

㈠非手术治疗 

1．抗血小板聚集 

抗血小板聚集是非手术治疗的核心内容，对没有禁忌证的患者，无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物。

目前常用的抗血小板聚集药物包括：

阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林，氯吡格雷都可以作为初始治疗。

与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血小板聚集，但有增加出血的风险。

可根据患者的经济状态、耐受能力等情况酌情选择。

推荐用法用量：

阿司匹林50-325mg/天，使用肠溶阿司匹林可以降低胃十二指肠溃疡的发生率，缓释剂型拜阿司匹林100mg/天口服增加患者依从性；

氯吡格雷75mg/天，急诊手术时可给予负荷量氯吡格雷。

2．他汀类药物 

他汀类药物能起到降低血脂水平、恢复内皮功能和稳定斑块的作用。

对无禁忌症患者应给予他汀类药物，无脂质代谢紊乱的患者亦能获得益处，应常规给予。

常用药物：

阿托法他汀（立普妥）：

初始剂量10-20mg/日 

剂量范围:

10-80mg/日 

普伐他汀（普拉固）：

初始剂量40mg/日 

10-80mg/日 

辛伐他汀（舒降之）：

初始剂量10-40mg/日 

5-80mg/日 

3．危险因素的控制 

⑴高血压 

推荐对伴有血压升高患者进行降压治疗，血压降低10/5mmHg即能获得益处。

应根据患者的具体情况确定目标降压值和选择降压药物。

⑵糖尿病控制血糖接近正常水平以降低微血管并发症，治疗期间糖化血红蛋白HA1c应＜7%。

⑶高脂血症通过以下三方面控制血脂：

①生活方式改变；

②食物构成改变；

③药物治疗。

推荐使用他汀类药物，血脂目标水平是LDL-C＜100mg/dL，对于高危患者应控制LDL-C<

70mg/dL；

当患者为甘油三脂血症时，可考虑给于烟酸类或者贝特类降脂药。

⑷戒烟:

立即戒烟，同时避免被动吸烟。

⑸节酒:

降低酒精摄入量，严重颈动脉狭窄者应戒酒。

⑹减肥:

通过平衡饮食、锻炼和生活方式改变等途径来减肥，控制基础代谢率（BMI）为18.5-24.9kg/m2。

⑺锻炼:

能正常运动者，每天应该进行至少30分钟中等强度的体育锻炼；

对于残废者，应进行有指导的恢复训练。

㈡手术治疗 

1．颈动脉内膜切除术（carotidendarteretomy,CEA）。

⑴手术指征 

绝对指征，包括：

6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≧70%；

6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70%。

相对指征，包括：

①无症状性颈动脉狭窄度≧70%；

②有症状性狭窄度处于50～69%，③无症状性颈动脉狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。

同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期寿命＞5年

⑵手术禁忌证见CAS部分。

⑶手术时机选择

急性脑梗死在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手术；

如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和（或）有症状侧优先手术；

颈动脉完全长段闭塞者不推荐手术。

⑷手术方式的选择

包括外翻式内膜切除术和纵切式内膜切除术2种。

前者无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，遇过长的颈动脉可以同时截短，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。

后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低。

⑸转流管应用指征

①影像学证据提示术前有卒中；

②对侧颈内动脉完全闭塞；

③颈动脉返流压＜50mmHg；

④术中不能耐受颈动脉阻断试验者；

⑤术中脑功能检查出现异常者；

⑥术中经颅TCD检查显示脑血流减少者；

⑦颅内Willis环代偿不全者。

⑹补片应用指征①颈动脉内径＜4mm；

②CEA术后再次狭窄行2次手术者。

⑺麻醉方式的选择麻醉包括局部麻醉与全身麻醉，目前推荐使用全身麻醉。

2．颈动脉狭窄血管成形和支架植入术（carotidarteryangioplastyandstentplacement,CAS） 

⑴CAS手术指征 

有症状颈动脉狭窄度＞50%，术者单位上一年度术后30天内各种原因中风和死亡的发生率≤6%；

，致残性中风或死亡的发生率应≤2%；

无症状性颈动脉狭窄度＞60%，术者单位上一年度术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%；

致残性中风或死亡的发生率应≤1%。

⑵选用CAS指征 

当患者存在以下心脑血管合并症或者特殊情况时，并且术者具备足够CAS操作技巧时，应选择CAS作为手术方式。

①心脑血管合并症：

I.充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或各种已知的严重左心功能不全；

II.6周内需行开胸心脏手术；

III.近期的心梗史（4周以内）；

IV.不稳定的心绞痛（加拿大心血管协会分级III/IV）；

V.对侧颈动脉阻塞；

VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。

②特殊情况：

I.对侧的喉返神经麻痹；

II.颈部放疗史或颈部根治术后；

III.CEA术后再狭窄；

IV.外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；

V.严重的肺部疾病（COPD、FEV1

＜20%）；

Ⅵ.年龄＞80岁；

VII.患者拒绝行CEA术。

⑶CAS相对禁忌证 

①颅内血管畸形；

②亚急性脑梗塞；

③血管造影禁忌证（严重的造影剂反应、慢性肾功能衰竭）；

④严重钙化性病变，扩张困难者。

⑷CAS绝对禁忌证①颈动脉内附壁血栓形成；

⑵腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；

③严重的狭窄（>

99%）；

④颈动脉瘤附近的病变。

⑸CAS术后需口服氯吡格雷至少1月，没有特殊情况终身服用阿司匹林。

⑹行CAS术时，推荐使用脑保护装置（embolizationprotecteddevice,EPD）. 

3.颈动脉狭窄术后并发症和防治 

⑴CEA术后并发症 

①术中并发症：

I.中风,与斑块脱落和阻断时缺血相关，有适应证患者可应用转流管；

II.颅神经损伤：

包括舌下神经、喉上神经和迷走神经损伤等，术中应仔细操作，注意保护神经。

②术后并发症：

I.中风,术后根据具体情况可给予选择性抗凝治疗，同时口服抗血小板聚集药物；

II.高灌注综合症，术后注意控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿；

III.颈部血肿,发生后应防止窒息；

IV.喉头水肿,术后注意血氧饱和度；

V.血栓形成和再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物。

⑵CAS术后并发症 

I.心率、血压下降，明显者给予升压药和阿托平治疗；

II.急性脑缺血：

与球囊扩张相关，严重颈动脉狭窄者，支架植入前可球囊预扩张；

III.血管痉挛，术中遇到血管痉挛时给予罂粟碱等解痉药物；

IV.斑块脱落，应用EPD；

V.血栓形成，术中全身肝素化，一旦形成给予溶栓治疗。

I.低血压和心率降低：

术后可给予多巴胺等药物升高血压、阿托品等药物维持心率；

II.中风,术后可选者性抗凝，口服抗血小板聚集药物；

III.高灌注综合症，术后注意控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿；

IV.支架内急性血栓形成，可行溶栓治疗；

V.支架移位、成角和断裂,术前选择合适患者和支架；

VI.支架内再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物；

VII.动脉穿刺并发症，防治方法同其他介入操作。

㈢颈动脉狭窄术后的随访 

对所有颈动脉狭窄手术患者应进行随访，随访时间可定在术后1月、3月、半年和以后每半年间隔随访一次。

随访内容包括患者有无再次发作缺血性事件、彩超测量颈动脉管径和评估再狭窄程度等。