精选颅外颈动脉狭窄治疗指南文档格式.docx
《精选颅外颈动脉狭窄治疗指南文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《精选颅外颈动脉狭窄治疗指南文档格式.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![精选颅外颈动脉狭窄治疗指南文档格式.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-11/23/456bad79-e45a-4899-886e-8ee5fff351ba/456bad79-e45a-4899-886e-8ee5fff351ba1.gif)
引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。
斑块进展造成血管内膜层破裂,粥样物质碎屑释放入血管腔内。
随着粥样碎屑的不断脱落,在病变的中心可出现溃疡腔。
该病灶可使血小板聚集、血栓形成,成为致栓物质不断脱落的出口。
钙盐沉积参与斑块的形成过程,造成病变处有不同程度的钙化。
随着动脉粥样硬化过程的进展,斑块逐渐增大,有效血管腔不断缩小。
粥样斑块内出血可导致斑块突然增大,引起血管腔急性闭塞。
2.纤维肌性发育不良:
纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程,主要影响中等大小的动脉。
病变可以累及到颈动脉。
30%的患者合并颅内动脉瘤;
65%的患者发生双侧病变;
25%的患者同时伴有动脉硬化改变。
3.颈动脉迂曲:
颈动脉迂曲多为胚胎发育所致,在生长发育过程中表现出来。
在胚胎过程的早期阶段,随着心脏及大血管从纵隔下降时,迂曲的颈动脉被拉直。
如果这种发育过程没有完成,部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲,大约50%为双侧病变。
在成人,颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。
在进行脑血管造影检查的患者中,颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%~16%。
动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状,当两个动脉段之间角度小于90度时可认定为动脉迂曲。
㈡致病机理
颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制:
1.斑块或血栓脱落形成栓子,造成颅内动脉栓塞:
颈动脉硬化斑块在进展过程中,表面可有碎屑不断脱落,碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞;
碎屑脱落后,斑块内胶原等促血栓形成物质暴露,血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。
2.狭窄造成远端脑组织血流低灌注:
既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低,流向同侧半球的血流量减少,引起脑缺血症状。
近年来研究表明,颈动脉管腔狭窄引起缺血、低灌注导致脑卒中的发生率极低,绝大多数脑缺血病变为斑块成份脱落引起脑栓塞所致。
许多患者伴有颅外颈动脉严重狭窄甚至闭塞时临床上并不出现症状。
某些病变特别是严重狭窄的病例(直径减少)80%)易于血栓形成,导致颈内动脉完全闭塞。
此时大脑血供突然减少,侧支循环无法于短时间内有效建立,可导致缺血症状,特别是当Willis环不足以维持大脑半球血供的情况下。
三、诊断
㈠临床表现
1、短暂性脑缺血发作(transientischemicattacks,TIA):
是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶性缺血引起的症状,例如短暂的偏瘫,短暂性单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等,临床症状持续时间在24小时以内,通常小于1小时,无脑梗死迹象,能完全消退。
2、可逆性缺血性神经功能障碍(reversibleischemicneurologic
deficit,RIND):
指神经功能缺损持续在24小时以上,但于1周内完全消退的脑缺血发作。
3、缺血性卒中(ischemicstroke):
脑缺血性神经障碍恢复时间超过1周或有卒中后遗症,并具有相应的神经系统症状、体征和影像学特征。
㈡体格检查
部分患者颈动脉区可闻及血管杂音。
神经系统检查可有中风的体征,偶可发现精神和智力异常。
眼底检查可在眼底动脉分叉处见到微栓,多为胆固醇结晶。
同时伴有锁骨下动脉或者下肢动脉硬化闭塞者可有相应体征。
㈢辅助检查
1.数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)
目前仍是诊断颈动脉狭窄的“黄金标准”。
造影部位包括:
主动脉弓、双侧颈动脉及椎动脉的颅外段和颅内段。
在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行摄片。
DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质(如狭窄部位、狭窄程度、斑块有无溃疡)、对侧颈动脉、椎动脉和颅内willis环的完整性等。
但DSA检查可能引起的并发症,如医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反应以及脑血管意外等并不罕见。
2.彩色双功能超声(Duplex)
作为无创检测手段,通过多普勒血流测定和B超实时成像检测颈动脉斑块的狭窄程度和形态学特征,具有安全、简便和费用低等特点,多应用于对颅外颈动脉狭窄病变的筛选和随访。
3.CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)和MR血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)
借助特殊的计算机软件对目标血管进行三维重建和成像,提供颈动脉狭窄病变的解剖学和形态学信息,亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变,在临床上可部分替代DSA检查。
上述两种方法避免了DSA检查中血管穿刺操作,但仍需要借助注射含碘或含磁性物质的造影剂以提高成像质量,而且成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关。
㈣诊断要点
临床上诊断主要依靠典型的病史、体格系统检查和影像学证据。
㈤颈动脉狭窄程度的测量
目前评价颈动脉狭窄程度的方法主要有两种,一是欧洲颈动脉外科试验法(ECST)和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)两种(图1)。
两者采用相同的狭窄分度方法,根据血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为4级。
①轻度狭窄动脉内径缩小<30%;
②中度狭窄30%~69%;
③重度狭窄70%~99%;
④完全闭塞;
[闭塞前状态(Preocclusivestenosis):
NASCET测量狭窄度>90%。
图1:
颈动脉狭窄度测量方法
四、治疗
㈠非手术治疗
1.抗血小板聚集
抗血小板聚集是非手术治疗的核心内容,对没有禁忌证的患者,无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物。
目前常用的抗血小板聚集药物包括:
阿司匹林和氯吡格雷。
阿司匹林,氯吡格雷都可以作为初始治疗。
与单用阿司匹林相比,阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血小板聚集,但有增加出血的风险。
可根据患者的经济状态、耐受能力等情况酌情选择。
推荐用法用量:
阿司匹林50-325mg/天,使用肠溶阿司匹林可以降低胃十二指肠溃疡的发生率,缓释剂型拜阿司匹林100mg/天口服增加患者依从性;
氯吡格雷75mg/天,急诊手术时可给予负荷量氯吡格雷。
2.他汀类药物
他汀类药物能起到降低血脂水平、恢复内皮功能和稳定斑块的作用。
对无禁忌症患者应给予他汀类药物,无脂质代谢紊乱的患者亦能获得益处,应常规给予。
常用药物:
阿托法他汀(立普妥):
初始剂量10-20mg/日
剂量范围:
10-80mg/日
普伐他汀(普拉固):
初始剂量40mg/日
10-80mg/日
辛伐他汀(舒降之):
初始剂量10-40mg/日
5-80mg/日
3.危险因素的控制
⑴高血压
推荐对伴有血压升高患者进行降压治疗,血压降低10/5mmHg即能获得益处。
应根据患者的具体情况确定目标降压值和选择降压药物。
⑵糖尿病控制血糖接近正常水平以降低微血管并发症,治疗期间糖化血红蛋白HA1c应<7%。
⑶高脂血症通过以下三方面控制血脂:
①生活方式改变;
②食物构成改变;
③药物治疗。
推荐使用他汀类药物,血脂目标水平是LDL-C<100mg/dL,对于高危患者应控制LDL-C<
70mg/dL;
当患者为甘油三脂血症时,可考虑给于烟酸类或者贝特类降脂药。
⑷戒烟:
立即戒烟,同时避免被动吸烟。
⑸节酒:
降低酒精摄入量,严重颈动脉狭窄者应戒酒。
⑹减肥:
通过平衡饮食、锻炼和生活方式改变等途径来减肥,控制基础代谢率(BMI)为18.5-24.9kg/m2。
⑺锻炼:
能正常运动者,每天应该进行至少30分钟中等强度的体育锻炼;
对于残废者,应进行有指导的恢复训练。
㈡手术治疗
1.颈动脉内膜切除术(carotidendarteretomy,CEA)。
⑴手术指征
绝对指征,包括:
6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作,且颈动脉狭窄度≧70%;
6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作,症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70%。
相对指征,包括:
①无症状性颈动脉狭窄度≧70%;
②有症状性狭窄度处于50~69%,③无症状性颈动脉狭窄度<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。
同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率<6%,要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率<3%,患者预期寿命>5年
⑵手术禁忌证见CAS部分。
⑶手术时机选择
急性脑梗死在发病6周后手术较为安全,但是对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手术;
如为双侧病变,两侧手术间隔至少2周,狭窄严重和(或)有症状侧优先手术;
颈动脉完全长段闭塞者不推荐手术。
⑷手术方式的选择
包括外翻式内膜切除术和纵切式内膜切除术2种。
前者无需切开颈动脉窦,避免纵形切开缝合后引起的狭窄,遇过长的颈动脉可以同时截短,但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。
后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低。
⑸转流管应用指征
①影像学证据提示术前有卒中;
②对侧颈内动脉完全闭塞;
③颈动脉返流压<50mmHg;
④术中不能耐受颈动脉阻断试验者;
⑤术中脑功能检查出现异常者;
⑥术中经颅TCD检查显示脑血流减少者;
⑦颅内Willis环代偿不全者。
⑹补片应用指征①颈动脉内径<4mm;
②CEA术后再次狭窄行2次手术者。
⑺麻醉方式的选择麻醉包括局部麻醉与全身麻醉,目前推荐使用全身麻醉。
2.颈动脉狭窄血管成形和支架植入术(carotidarteryangioplastyandstentplacement,CAS)
⑴CAS手术指征
有症状颈动脉狭窄度>50%,术者单位上一年度术后30天内各种原因中风和死亡的发生率≤6%;
,致残性中风或死亡的发生率应≤2%;
无症状性颈动脉狭窄度>60%,术者单位上一年度术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%;
致残性中风或死亡的发生率应≤1%。
⑵选用CAS指征
当患者存在以下心脑血管合并症或者特殊情况时,并且术者具备足够CAS操作技巧时,应选择CAS作为手术方式。
①心脑血管合并症:
I.充血性心力衰竭(纽约心脏协会分级III/IV)和/或各种已知的严重左心功能不全;
II.6周内需行开胸心脏手术;
III.近期的心梗史(4周以内);
IV.不稳定的心绞痛(加拿大心血管协会分级III/IV);
V.对侧颈动脉阻塞;
VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。
②特殊情况:
I.对侧的喉返神经麻痹;
II.颈部放疗史或颈部根治术后;
III.CEA术后再狭窄;
IV.外科手术难以显露的病变,颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄;
V.严重的肺部疾病(COPD、FEV1
<20%);
Ⅵ.年龄>80岁;
VII.患者拒绝行CEA术。
⑶CAS相对禁忌证
①颅内血管畸形;
②亚急性脑梗塞;
③血管造影禁忌证(严重的造影剂反应、慢性肾功能衰竭);
④严重钙化性病变,扩张困难者。
⑷CAS绝对禁忌证①颈动脉内附壁血栓形成;
⑵腔内方法无法到达的病变(主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊);
③严重的狭窄(>
99%);
④颈动脉瘤附近的病变。
⑸CAS术后需口服氯吡格雷至少1月,没有特殊情况终身服用阿司匹林。
⑹行CAS术时,推荐使用脑保护装置(embolizationprotecteddevice,EPD).
3.颈动脉狭窄术后并发症和防治
⑴CEA术后并发症
①术中并发症:
I.中风,与斑块脱落和阻断时缺血相关,有适应证患者可应用转流管;
II.颅神经损伤:
包括舌下神经、喉上神经和迷走神经损伤等,术中应仔细操作,注意保护神经。
②术后并发症:
I.中风,术后根据具体情况可给予选择性抗凝治疗,同时口服抗血小板聚集药物;
II.高灌注综合症,术后注意控制血压,应用脱水药物减轻脑水肿;
III.颈部血肿,发生后应防止窒息;
IV.喉头水肿,术后注意血氧饱和度;
V.血栓形成和再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物。
⑵CAS术后并发症
I.心率、血压下降,明显者给予升压药和阿托平治疗;
II.急性脑缺血:
与球囊扩张相关,严重颈动脉狭窄者,支架植入前可球囊预扩张;
III.血管痉挛,术中遇到血管痉挛时给予罂粟碱等解痉药物;
IV.斑块脱落,应用EPD;
V.血栓形成,术中全身肝素化,一旦形成给予溶栓治疗。
I.低血压和心率降低:
术后可给予多巴胺等药物升高血压、阿托品等药物维持心率;
II.中风,术后可选者性抗凝,口服抗血小板聚集药物;
III.高灌注综合症,术后注意控制血压,应用脱水药物减轻脑水肿;
IV.支架内急性血栓形成,可行溶栓治疗;
V.支架移位、成角和断裂,术前选择合适患者和支架;
VI.支架内再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物;
VII.动脉穿刺并发症,防治方法同其他介入操作。
㈢颈动脉狭窄术后的随访
对所有颈动脉狭窄手术患者应进行随访,随访时间可定在术后1月、3月、半年和以后每半年间隔随访一次。
随访内容包括患者有无再次发作缺血性事件、彩超测量颈动脉管径和评估再狭窄程度等。