急性有机磷杀虫剂中毒临床路径修改doc.docx
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急性有机磷杀虫剂中毒临床路径修改doc
急性有机磷杀虫剂中毒临床路径
一、急性有机磷杀虫剂中毒临床路径和标准治疗（住院）流程
（一）适用对象
第一诊断为急性有机磷杀虫剂中毒（ICD-10:
T60.002）。
（二）诊断依据
根据中华人民共和国卫生部发布：
职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ8-2002）2002-06-01实施。
《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
王一镗.积极推广盐酸戊乙奎醚（长托宁）在急诊领域的应用。
（中华急诊医学杂志，2006,15（8）：
734.）
1、病史：
短时间接触（口服、呼吸道和皮肤）较大剂量有机磷杀虫剂。
2、临床表现：
出现自主神经、中枢神经和周围神经系统症状。
（1）毒蕈碱样症状：
主要是副交感神经兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。
临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。
支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。
（2）烟碱样症状：
乙酰胆碱在横纹肌、神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。
全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。
（3）中枢神经系统：
中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷。
3、血液胆碱酯酶（CHE）活力下降。
4、需排除：
中暑、中枢神经系统感染、急性胃肠炎、拟除虫菊酯、氨基甲酸酯杀虫剂等农药中毒。
（三）分级标准
1、轻度中毒
（1）症状和体征:
在24h内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。
（2）血液胆碱酯酶活性一般在：
50%～70%。
2、中度中毒
（1）症状和体征:
轻度中毒的临床表现，出现肌束震颤等烟碱样表现。
（2）血液胆碱酯酶活性一般在：
30%～50%。
3、重度中毒
（1）症状和体征:
除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者：
肺水肿、昏迷、呼吸衰竭、脑水肿。
（2）血液胆碱酯酶活性一般在：
<30%。
（四）治疗方案的选择
根据中华人民共和国卫生部发布：
职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ8-2002）2002-06-01实施,《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）。
王一镗.积极推广盐酸戊乙奎醚（长托宁）在急诊领域的应用。
（中华急诊医学杂志，2006,15（8）：
734.）
1、清除未被吸收的毒物：
洗胃、导泻等。
2、特效解毒剂：
抗胆碱药（盐酸戊乙奎醚、阿托品）、胆碱酯酶复能剂（氯解磷定、碘解磷定）。
3、保持呼吸道通畅
4、防治并发症
（五）标准住院日
（轻度中毒）7天，中度中毒（7-10天），重度中毒（10-14天）。
（六）进入路径标准
1、第一诊断符合（ICD-10-CM986-E982.1）急性有机磷杀虫剂中毒。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3、有明显影响急性有机磷杀虫剂中毒常规治疗的情况（如出现严重脏器衰竭），不进入急性有机磷杀虫剂中毒临床路径。
（七）退出临床路径
患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的。
（八）急诊检查项目
1、血常规、血CHE、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能、输血患者需要进行感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
2、心电图、胸片。
（九）急诊抢救
1、清除毒物：
洗胃、导泻、清洁皮肤黏膜、更换有污染的服饰等。
2、监测生命体征：
意识、呼吸、脉搏、血压和体温等。
3、氧疗及必要时呼吸支持。
4、建立静脉通道。
（十）选择用药
1、抗胆碱能药物：
盐酸戊乙奎醚（长托宁）、阿托品。
2、胆碱酯酶复能剂：
氯解磷定、碘解磷定。
3、防治脑水肿：
甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、糖皮质激素等。
4、防治并发症：
昏迷者抗生素等。
（十一）治疗方案选择－表格（根据临床经验，选择长托宁或阿托品）
1、盐酸戊乙奎醚（长托宁）
（1）成人应用长托宁的指导剂量轻度中毒：
2mg；中度：
4mg；重度：
6mg。
用药1h后症状未明显消失，或CHE<正常值50％，宜再次给予上述剂量的1／2以促使尽快达到“长托宁化”或症状消失，以后应用维持剂量1～2mg，6～12h一次。
维持剂量应以维持长托宁化为准，有时需要较大剂量，特别是口服吸收者。
见图1。
（2）长托宁化表现：
出现口干，皮肤干燥，两肺湿罗音减少或消失，神经精神症状好转。
使用长托宁后一般心率不增快、瞳孔不扩大。
救治前全面检查病人，取血测ChE活力
如中毒症状尚未完全消失和全血ChE活力低于50%时，应给予首次用药半量，并重新彻底洗胃或清除被污染部位的农药
轻度中毒
长托宁1-2mgim
中度中毒
长托宁2-4mgim
伍用氯解磷定1000-1500mgim
停药12-24h后，中毒症状基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治疗观察时间不少于48h
中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%可停药观察
中毒病人病情基本好转后，尚有部分轻度症状时，应分别给予不同药物处理：
有毒蕈碱样症状给长托宁1-2mg，有肌颤或ChE活力<50%时给氯解磷定1000-1500mgim
中毒病人ChE已老化或经治疗2天后ChE活力仍低于50%以下时，应该酌情给长托宁1-2mg（6-12h1次）维持“长托宁化”
首次给药后2-4h，检查症状、体征及ChE活力
首次给药后30min-2h，检查症状、体征及ChE活力
重度中毒
长托宁4-6mgim
伍用氯解磷定1500-2500mgim
如主要中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复到50%-60%以上时，可暂停药观察
图1长托宁救治有机磷农药中毒使用指南
2.阿托品使用（见表1）
（1）成人应用阿托品的指导剂量：
见表1
（2）阿托品化：
瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等。
表1阿托品救治有机磷农药中毒使用指南
用药
轻度中毒
中度中毒
重度中毒
阿托品首剂量
1-3mg肌内注射或静脉注射，15-30分／次
3-5mg静脉注射，15分／次
5-15mg静脉注射，5-15分／次
渐减至维持量
1-2mg静脉注射，2-6小时／次
1-2mg静脉注射，2-6小时／次
1-2mg静脉注射，1-6小时／次
氯解磷定
首剂量
0.5g肌内注射
0.5-1.0g肌内注射
1.0-1.5g肌内注射
氯解磷定
维持剂量
0.5g肌内注射，2-8小时／次
0.5-1.0g肌内注射，2-6小时／次
0.5-1.0g肌内注射，2-6小时／次
（十二）出院标准
1.临床症状、体征消失，停药2～3天无复发。
2.精神、食欲正常。
3.全血胆碱酯酶活力达50%～60%以上且不再下降。
4.无重要脏器的严重的并发症。
（十三）病情变异
1.伴有影响本病治疗效果合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.病情危重，出现严重的呼吸循环衰竭，转入相应路径。
3.患者出现“迟发性神经病变”、“中间型综合症”，转入相应路径。
4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。
急性有机磷杀虫剂（轻中度）中毒临床路径表单
适用对象：
第一诊断为有机磷农药中毒（ICD-10:
T60.002）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日：
3-14天
时间
急诊室处理
主要
诊疗
工作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估，病情严重度分级
□完善常规检查，并鉴别诊断
□确定治疗方案
重
点
医
嘱
□监测生命体征（必要时）
□保持呼吸道通畅，吸氧
□清除毒物（洗胃、导泻、清洁皮肤黏膜）
□血常规、尿常规、粪常规
□血CHE、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能、
□胸片、心电图
□抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂
□有误吸者给予抗感染、维持水电解质平衡
主要
护理
工作
□观察患者情况、监测生命体征
□静脉取血
□用药指导
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1-3天
住院期间
主要
诊疗
工作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估，病情严重程度分级
□上级医师查房
□明确诊断，决定诊治方案
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□急诊科护理常规
□一～三级护理常规（根据病情）
□告病重（必要时）
□氧疗
□心电、血氧饱和度监测（必要时）
□长托宁或阿托品、氯解磷定
□有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗
□输液
临时医嘱：
□洗胃（经消化道中毒）
□血常规、尿常规、大便常规
□胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、
□心电图、胸片
长期医嘱：
□急诊科护理常规
□一～三级护理常规（根据病情）
□氧疗
□心电、血氧饱和度监测（必要时）
□长托宁或阿托品
□有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗
□输液
□根据病情调整药物
临时医嘱：
□对症治疗
□复查血常规、胆碱脂酶
□异常指标复查
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估，护理计划
□观察患者病情变化
□洗胃（必要时）
□静脉取血，用药指导
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□观察疗效及药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师签名
时间
出院前1-3天
住院第3-14天
（出院日）
主要
诊疗
工作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院日期及出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重点
医嘱
长期医嘱：
□基本同前
□根据病情调整
临时医嘱：
□根据需要，复查胆碱脂酶
出院医嘱：
□门诊随诊（30d）
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期心理与生活护理
□出院准备指导
□出院注意事项
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
转诊记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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