毛细支气管炎诊疗指南.docx

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毛细支气管炎诊疗指南

美国儿科学会：

毛细支气管炎诊疗指南

毛细支气管炎是婴幼儿最多见的下呼吸道感染。

美国儿科学会（AAP）日前联合美国家庭医师学会、美国胸科学会、美国胸科医师学会和欧洲呼吸病学会等一起制定了《毛细支气管炎诊治指南》,旨在对1个月~2岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、医治和预防的各项方法进行了以循证医学为依据的分级评判和推荐。

细支气管炎多由病毒引发,以小气道上皮的急性炎症、水肿及坏死,粘液分泌增加和支气管痉挛为特点,要紧临床表现包括典型鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰音、三凹征和（或）鼻翼扇动。

最多见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV）,发病季节以每一年的12月至次年的3月为主。

90%的婴幼儿在2岁之内感染过RSV,其中约40%进展为下呼吸道感染。

由于RSV感染后机体可不能显现长期或永久的免疫力,因此常常显现重复感染。

其他病毒如人类偏肺病毒（hMPV）、流感病毒、腺病毒和副流感病毒也可致使细支气管炎。

该指南可供儿科医师、家庭医师、急诊医师、护师和参与儿童保健工作的医疗助理人员参考。

该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先本性免疫缺点患儿等免疫抑制患儿。

除预防部份外,该指南的其他部份也不适应于归并呼吸系统疾病如慢性新生儿肺病（CLD,又名支气管肺发育不良）的患儿和严峻先本性心脏病患儿。

建议1

1a:

应依照病史及体魄检查诊断细支气管炎,并对疾病严峻程度进行分级（B级）。

1b:

在评估及医治细支气管炎患儿时还应评判有无归并高危因素,如年龄<12周、早产、归并心肺疾病或存在免疫缺点状态（B级）。

关于因咳嗽和（或）喘息病症而就医的患儿（专门是在冬季）,询问病史和查体的目的确实是检出可能患有细支气管炎的患儿并估测病情的严峻程度。

细支气管炎的临床表现包括鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰因、三凹征和（或）鼻翼扇动。

需要注意的是,1岁之内婴幼儿的呼吸频率随月龄增加而转变,足月新生儿平均为50次/分,6个月时平均为40次/分,12个月时降至30次/分。

假设无呼吸急促,那么多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。

细支气管炎病程多变,且呈动态进展,轻者可表现为短暂性发作,重者那么可进展至进行性呼吸衰竭。

因此,评判病情的要紧因素还应包括呼吸病症对进食、脱水情形的阻碍,患儿对医治的反映,患儿家庭照料患儿的能力及可否及时复诊,是不是存在早产、心肺疾病、免疫缺点状态和先前喘息发作病史等。

体检对疾病状态的反映也是复杂多变的,需要动态观看。

例如,上气道阻塞也会致使呼吸费力,鼻部抽吸和体位也都会阻碍对患儿呼吸的评判。

查体的要紧内容包括呼吸频率、呼吸费力的表现如三凹征和听诊发觉哮鸣音和啰音等。

能够提示临床预后的特异性表现比较少,比较确信的高危因素包括年龄<12周、早产史、归并心肺病或存在免疫缺点状态。

体检与预后的一致性较差。

尽管有研究说明,呼吸频率>70次/分提示病情严峻,但研究结果并非一致。

由于各项研究所用的临床评分系统不一致,因此无法对不同的评分系统进行比较。

但总的来讲,临床评分的动态转变比单次临床评分提供的信息更为靠得住。

脉氧监测可发觉临床容易忽略的初期缺氧,但与预后的关系还不确信。

细支气管炎患儿胸片可显现异样,但其与病情严峻程度的关系也不确信,因此临床上不推荐常规行胸片检查。

住院患儿假设对医治的反映欠佳,需进一步评估病情严峻程度或疑心其他诊断时,那么应行影像学检查。

其他临床诊断实验的作用也没有取得证明。

细支气管炎患儿显现严峻细菌感染的概率较低,因此血常规检查对细支气管炎的诊断和医治毫无作用。

在流行季节进行RSV病毒检测具有很高的预测价值,可是对大多数经临床诊断的患儿的医治及预后并无阻碍。

建议2

2a:

不推荐常规应用支气管扩张剂（B级）。

2b:

可谨慎地实验性应用α肾上腺素能或β肾上腺素能类药物;仅在客观评估说明吸入性支气管扩张剂有效时,方可持续应用这种药物（B级）。

目前关于支气管扩张剂的应用仍有争议。

Kellner等的一项系统评判对8项随机对照研究（RCT,共计394例患儿）进行了分析。

结果显示,每4例应用支气管扩张剂的患儿中最多有1例的临床评分可取得短暂改善,但临床意义还不清楚。

评估支气管扩张剂对长期转归的阻碍的研究显示,应用支气管扩张剂对总病程并无阻碍。

对不同支气管扩张剂进行的研究显示,门诊短时间应用沙丁胺醇可改善患儿的氧饱和度和（或）临床评分,但住院患儿应用此类药物不能显著改善临床表现,对病程和住院时刻也没有阻碍;门诊应用肾上腺素也有必然短时间疗效,但肾上腺素对门诊及住院患儿均无长期疗效;肾上腺素作用略优于沙丁胺醇,可能与其α肾上腺素能作用相关,因此,尽管目前尚未足够证据支持肾上腺素在住院细支气管炎患儿中的应用,但关于门诊患儿,肾上腺素的疗效可能优于沙丁胺醇。

临床体会说明,某些患儿可从支气管扩张剂医治中获益。

因此,能够通过紧缩空气吸入支气管扩张剂来判定临床反映,并在应用前后通过客观指标来评判临床改善情形。

急诊和住院患儿应首选肾上腺素进行实验性医治,假设有临床改善那么可继续应用紧缩吸入医治,假设无反映那么应停止医治。

抗胆碱能药物对病毒性细支气管炎没有明显的疗效。

建议3

不推荐常规应用皮质类固醇（B级）。

据报导,约60%的细支气管炎住院患儿同意了皮质类固醇医治,但系统评判及荟萃分析并非支持这种患儿应用皮质类固醇。

Cochrane数据库中一项关于糖皮质激素医治急性细支气管炎的系统评判共纳入了13项RCT（共计1198例患儿）。

结果显示,糖皮质激素医治组在住院时刻、临床评分、呼吸频率、血氧饱和度和第一次就医后的再次就医率及住院率方面均与安慰剂组无显著性不同。

还有2项研究说明,吸入糖皮质激素对急性期病程没有阻碍。

由于婴幼儿吸入大剂量糖皮质激素的平安性还不明确,因此除非有明确成效,不然应幸免应用。

由于缺乏足够的资料,因此还无法评判白三烯调剂剂在细支气管炎中的作用。

建议4

不推荐常规应用利巴韦林（B级）。

抗病毒医治存在争议。

近期一项综述对利巴韦林医治RSV下呼吸道感染（包括细支气管炎）的11项RCT（总共375例患儿）进行了分析,其中9项观看了利巴韦林对急性期的阻碍,其余2项评判了利巴韦林对长期喘息病症和（或）肺功能的阻碍。

7项研究说明利巴韦林医治有效（4项显示氧合情形、住院时刻等客观指标有所改善,3项显示呼吸评分、主观临床评估等主观指标有所改善）,其余4项那么显示利巴韦林无效。

在2项评判利巴韦林对长期肺功能阻碍的研究中,1项说明利巴韦林医治者1年内再次显现喘息发作或感染的次数减少,而另1项那么没有发觉利巴韦林有效。

这些研究人数较少,实验设计、质量也存在不同,因此利巴韦林对细支气管炎患者的医治作用有限。

仅某些患儿如已经证明为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。

建议5

仅在有归并细菌感染指征时才应用抗菌药物,归并细菌感染者的医治方式与无细菌感染者相同（B级）。

由于细支气管炎患儿可显现发烧,年龄小,加上对继发性细菌感染（SBI）的担忧,医师常常予抗菌药物医治。

但是,初期RCT说明抗菌药物对细支气管炎医治并无成效。

数项回忆性研究也显示,细支气管炎和（或）RSV感染患儿的SBI发生率低（0~3.7%）,且多为上呼吸道感染,菌血症或脑膜炎少见。

三项前瞻性研究也得出了类似结果（SBI发生率为1%~12%）。

一项在诞生60天之内的细支气管炎和（或）RSV感染患儿中进行的大规模研究显示,在小于28天婴儿中,RSV阳性者与RSV阴性者的SBI发生率无显著性不同（10.1%对14.2%）,而在29~60天婴儿中,RSV阳性细支气管炎患儿的SBI均为上呼吸道感染,且RSV阳性者的上呼吸道感染发生率显著低于RSV阴性者（5.5%对11.7%）。

在住院医治的细支气管炎患儿中,约25%的影像学检查提示有肺不张和肺部浸润影,并极可能因此被误诊为归并细菌感染。

但是,细支气管炎患儿归并细菌性肺炎时往往表现为肺实变,无实变表现者少见。

尽管关于细支气管炎患儿来讲,仅RSV感染本身就可引发急性中耳炎（AOM）,可是,单纯依照临床表现无法区分细菌性和病毒性AOM。

Andrade等的一项前瞻性研究显示,在42例表现为细支气管炎的患儿中,62%发生了AOM,其中50%在入组时即已存在,其余12%在入组后10天内显现;从94%的中耳抽吸物中分离出了细菌,要紧为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

另一研究对150例住院医治的细支气管炎患儿进行了随访。

结果显示,79例（53%）发生了AOM,其中2/3发生在入院头两天;64例AOM患儿同意了鼓膜穿刺引流,从33例的中耳抽吸物中分离出了病原菌,也以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌最为多见。

AOM的存在与否并非阻碍细支气管炎病程和实验室检查结果。

建议6

6a:

应评判患儿脱水情形及是不是能口服补液（X级）。

6b:

不推荐常规进行胸部理疗（B级）。

仅有轻度呼吸窘迫的患儿（专门是进食未受阻碍者）,给予紧密观看即可。

呼吸频率>60~70次/分的患儿（专门是鼻分泌物增多者）,进食往往会受到阻碍。

呼吸困难患儿可显现鼻翼扇动、三凹征、呼吸相哮鸣音和呼气相延长,误吸的危险也增加。

因呼吸窘迫不能平安进食者应给予静脉补液。

液体潴留会致使抗利尿激素分泌增加并显现相应的病症,现在应及时调整医治方案。

细支气管炎可伴有气道水肿和气道上皮细胞脱落至气道中,从而致使肺过度充气。

有时也可显现肺不张,但肺不张并非该病的特点性表现。

一项Cochrane系统评判对3项观看胸部理疗对细支气管炎住院患儿疗效的随机对照研究（RCT）进行了分析,结果并未发觉胸部理疗有明显的临床疗效。

建议7

7a:

先前体健的患儿假设脉搏容积血氧饱和度（SpO2）降至90%以下,那么为氧疗指征;假设SpO2持续低于90%,那么应通过足够的氧疗使SpO2升至90%或以上;假设患儿的SpO2≥90%且进食良好,仅有轻微呼吸窘迫,那么可停用氧疗（D级）。

7b:

假设患儿临床状况改善,那么无需持续监测SpO2（D级）。

7c:

关于有明显血流动力学异样的心肺疾病史或早产史的患儿,在预备停用氧疗时应给予紧密监测（B级）。

尽管健康婴儿的SpO2可一过性降至89%以下,但一样都在95%以上。

罹患细支气管炎时,气道水肿和上皮细胞脱落致使通气血流比（V/Q）失调,氧合指标[包括SpO2和动脉血氧分压（PaO2）]下降。

脉氧监测因其平安、方便等优势在临床取得普遍应用。

临床医师应了解氧离曲线的特点,即当SpO2>90%时,即便PaO2明显升高,SpO2也仅能取得轻度增加,而相反,当SpO2<90%时,PaO2轻微下降就会致使SpO2明显下降。

问题由此产生:

如何单纯依据SpO2来判定细支气管炎患儿是不是应住院医治或给予氧疗?

临床研究及氧离曲线的特点均提示,当SpO2≥90%（海平面呼吸室内空气）时,吸氧所能提供的益处有限,尤其是关于没有呼吸窘迫和进食困难的患儿;由于发烧、酸中毒和血红蛋白病等因素可使氧离曲线右移,因此存在这种危险因素的患儿应维持较高的SpO2。

早产儿、低诞生体重儿、支气管肺发育不良患儿或有明显血流动力学异样的先本性心脏病患儿易进展成重症疾病而需住院医治,应给予专门关注。

这些患儿基础氧合及其对抗肺部炎症的能力往往都很差,致使低氧更为严峻和持续,因此在给予和停用氧疗时尤应慎重。

建议8

8a:

CLD、早产儿（<35周）或先本性心脏病患儿可给予帕利珠单抗（palivizumab）预防医治（A级）。

8b:

帕利珠单抗用药方案为每次15mg/kg肌注,1次/月,连用5个月,多始于每一年的11月或12月（C级）。

AAP感染疾病委员会在其2006年报告中推荐如此利用帕利珠单抗:

1.在6个月之内因慢性肺病（CLD）同意过医治（氧疗、支气管扩张剂、利尿剂或皮质类固醇医治）的早产儿,在2岁之内,在呼吸道合胞病毒（RSV）流行季节前应预防性利用帕利珠单抗。

2.胎龄≤32周的早产儿即便没有CLD,也可从帕利珠单抗预防医治中获益。

对这部