骨科诊疗规范.docx

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骨科诊疗规范

急救固定

【急救】

原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。

1.对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。

如有休克，应首先救治。

2.有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。

如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时～1小时放松一次。

3.有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。

4.情况不详时，不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。

【固定】

基本原则为固定损伤部位的上下关节。

1.头颈部损伤时：

用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。

严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。

2.单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。

3.严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。

4.肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。

5.前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。

6.脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。

7.骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。

8.股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。

9.胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。

10.踝、跖、趾骨折：

局部绷带包扎，避免负重即可。

内固定技术

内固定技术在骨科应用广泛，主要用于治疗各种四肢、骨盆及脊柱疾患的前后路内固定。

一、骨折常用内固定物的种类及适应症

１、螺钉

⑴种类：

包括：

①普通螺钉；②加压螺钉；③生物可吸收螺钉。

⑵适应症：

常与接骨板联合应用，固定各种骨折、少数情况下，单独应用就能达到稳定骨折的目的，获得满意的效果，如内踝撕脱骨折、肱骨内髁骨折等。

２、接骨板

⑴种类：

①普通接骨板，种类较多，多为钴铬合金制成；②加压接骨板。

⑵适应症：

根据骨折的部位、程度、形态等不同的情况，选择合适的接骨板进行固定。

骨折线的两端应分别以２～４枚螺钉固定，且应离开粉碎性的骨折线，螺钉必须穿过两侧的骨皮质。

３、髓内针

⑴种类：

①Ｖ形与梅花髓内针；②带锁髓内针；③弹性髓内针；④加压髓内针。

⑵适应症：

应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，另外也适用于良性骨肿瘤切除术后须行大块植骨的患者。

４、不锈钢丝　主要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折，行钢丝张力带内固定，还可用于捆绑粉碎性骨折。

５、骨圆针　选择各种粗细不同的骨圆针，用于治疗各种掌骨和指骨骨折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片，粗的骨圆针可用于骨牵引。

二、脊柱内固定器械

１、脊柱前路内固定器械及适应症：

⑴种类：

前路内固定物包括各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合器、人工椎体等。

⑵适应症：

适用于治疗脊柱骨折前方减压术后、椎体肿瘤切除术后、前路椎间盘切除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内固定。

２、脊柱后路内固定器械及适应症：

⑴种类：

种类繁多，主要有：

椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑开、加压系统。

⑵适应症：

主要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨折以及脊柱不稳定的内固定系统。

外固定架技术

一、定义

将骨折的远近两端用骨针或钉穿过，在皮肤外将穿过骨折两端的骨针固定在外固定架上，从而达到使骨折对位和固定的目的，即为外固定架技术。

二、作用

１、能保持骨折端的良好对位；

２、可牵开骨折两端以延长肢体；

３、可利用加压技术，促进骨折愈合；

４、可以纠正早期的成角畸形与旋转畸形。

三、适应证

１、开放性骨折及开放性骨折病人的转送，方便伤口处理；

２、治疗骨不连；

３、肢体延长术；

４、多段骨折；

５、不稳定的粉碎骨折；

６、关节融合术。

四、种类

１、单边式半针外固定架；

２、双边式骨外固定架；

３、四边式骨外固定架；

４、半环、全环与三角式骨外固定架。

五、使用方法

１、熟悉解剖，避免损伤重要血管与神经；

２、严格无菌操作，针口处应用酒精敷料包扎；

３、慎选穿针的粗细及穿针部位，不能离骨折端太近或太远；

４、穿针在局麻下进行，穿针时宜使用慢速钻进针；

５、应每天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处有无感染；

６、根据骨折情况，指导病人早期进行功能锻炼。

关节腔穿刺术

1、目的及用物准备

（1）目的：

①检查关节腔内积液,以明确诊断。

②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。

③关节腔内注入某些药物进行治疗。

（2）用物准备：

①常规消毒治疗盘1套。

②无菌关节穿刺包：

内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。

③其它用物。

无菌手套、1%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

2、操作与护理与各关节穿刺点

（1）操作护理：

①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。

②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。

③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。

④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。

⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。

⑥取积液做细菌培养和常规化检。

⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。

（2）各关节穿刺。

从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。

肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。

①肩关节穿刺。

从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。

肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。

②肘关节穿刺：

A、后侧穿刺。

屈肘90°,在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;或屈肘45°,自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。

B、外侧穿刺。

前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。

③腕关节穿刺

A、背侧穿刺。

在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。

B、尺侧穿刺。

在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。

④髋关节穿刺：

A、前侧穿刺。

取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。

B、后侧穿刺。

自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。

⑤膝关节穿刺。

取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。

⑥踝关节穿刺：

A、前外侧穿刺。

在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。

B、前内侧穿刺。

在内踝前刺向下外后方向。

③操作注意事项　

１、应边进针边回抽，如抽到新鲜血液，应退针少许，改换穿刺方向再进针；

２、对抽出的关节液作肉眼观察，各种镜下及细菌培养检查；

３、关节腔有明显积液者，应尽量抽尽积液，局部加压包扎，适当予以固定；

４、关节腔内注射激素不应超过三次。

局部注射疗法

即我们常用的局部封闭疗法，有消炎止痛作用。

一、适应症

１、肩周炎；

２、网球肘；

３、腰３横突肥大综合征；

４、其他部位的筋膜炎；

５、腱鞘炎；

６、棘间韧带炎；

７、各关节韧带的急慢性损伤。

二、使用药物的方法

醋酸强的松龙１ml＋２％的普鲁卡因２ml，严格无菌条件下局部注射，注射部位及进针深度非常重要，要准确的将药物注射到炎症部位。

三、注意事项

１、注射当天局部避免洗浴；

２、每一部位注射不应超过三次；

３、严重糖尿病患者应严格控制适应症，以避免感染；

４、注射局部皮肤有炎症时禁止注射；

５、注射过程中避免损伤周围的血管神经。

石膏绷带固定术

[包扎前准备]

1．物品：

适当大小石膏绷带卷、温热水（约40℃左右）、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。

2．患者的准备：

（1）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

（2）用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

[固定时注意事项]

1．先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。

扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2．缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。

3．在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4．石膏包扎后应注明日期及诊断。

5．石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6．为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7．石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。

肢体应露出指（趾）端以便于观察。

8．术后应密切观察，尤其最初六个小时。

如有下列情况，应及时切开或拆除石膏。

（1）肢体明显肿胀或剧痛。

（坏疽及缺血性挛缩）

（2）肢体有循环障碍或神经受压。

（3）不明原因的高热。

（压疮，化脓性皮炎，坠积性肺炎）

9．石膏松动、变软失效，应及时更换。

10．应鼓励患者活动未固定的关节并抬高患肢，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

手法整复操作规范

1.经望、闻、问、切确诊病人向病人说明治疗目的及步骤并取得病人同意

2.怀疑骨折者可照x-ray确诊诊断再行复位。

3.拉上围帘协助病人选择合宜体位。

在患处或治疗相关部位进行开功舒缓手法。

4.进行中医骨伤科手法整复与推拿。

5.进行缓和收功手法。

6.若需外用药包扎则在患处服贴外用药。

7.初诊病人及遇异常特殊状况应有护理记录。

8.正骨手法手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆碰触、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。

9.礼筋手法舒筋活络、活络关节。

10.夹缚固定夹板、石膏绷带、胶布、副木支架固定。

11.骨伤内治法损伤三期辨治按损伤部位辩证施治。

12.骨病内治法消、托、补。

13.练功疗法。

牵引术

[适应证]

1．长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。

如股骨干大斜形骨折。

2．骨折脱位，需要持续牵引方能复位。

如颈椎骨折脱位。

3．需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。

4．软组织挛缩引起的畸形。

5．某些腰痛、坐骨神经痛患者。

[牵引方法]

1．骨牵引：

小孩易损伤骨骺，应慎用。

（1）穿针部位：

1）胫骨结节：

由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点（自胫骨结节下1CM画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线，在纵轴两侧各3CM左右处，与垂线的交点）由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

2）跟骨：

踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

3）股骨髁上：

内上髁内收肌结节上方一横指处进入（画髌骨上缘1CM处与股骨垂直的横线，画沿股骨内髁隆起最高点与髌骨上缘横线相交的垂线，两线交点）由内向外，注意勿损伤动脉。

（2）操作方法：

1）放好体位，划标线记，常规消毒，铺无菌巾。

2）手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。

3）术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。

4）用酒精纱块保护针的皮肤接触点。

5）安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。

床脚抬高。

2.颅骨牵引：

剃头，仰卧，颈部沙袋固定。

连两乳突间画冠状线，沿鼻尖到枕骨粗隆画矢状线，颅骨牵引弓交叉点处对准上述交点，两端钩尖