18项医疗质量管理核心制度文档格式.docx
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如诊治困难，应及时请上级医师指导；
如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。
3.
首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。
4.
首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。
被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。
5.
经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。
如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。
6.
凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。
二、三级查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
（一）查房频次及时限
1、科主任、副主任医师查房
每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。
住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房
对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。
对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师
对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。
负责检查医嘱执行情况。
参加科室值班。
（二）查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。
4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。
查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。
科主任医师站立于患者右侧；
主治医师站立于科主任医师右侧；
住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；
护士长站立于床尾；
其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
（三）查房内容要求
应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。
审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。
审查重大手术的适应症及术前准备情况。
进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。
抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。
对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。
检查医嘱执行情况。
3、住院医师查房
要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。
审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。
检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。
听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。
负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。
住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。
负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
三、会诊制度
（一）院内会诊制度
1.院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。
2.应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。
紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
一般会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。
紧急会诊应在10分钟内到达现场。
3.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。
会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。
4.各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。
（二）邀请院外会诊制度
1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务部批准。
当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。
医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。
接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。
3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请
（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；
（2）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
（3）会诊超出被邀请医师执业范围的；
（4）各级卫生行政部门规定的其他情形。
4、会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。
5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。
6、会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。
（三）应邀外出会诊制度
1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会商相关科主任及时安排医师外出会诊。
对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。
2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。
3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。
4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。
6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。
必要时我院协助处理。
7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部，并将《外出会诊通知回执》交回医务部。
8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理。
（四）会诊管理制度
1、我院会诊管理由医务科负责。
2、医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。
4、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。
5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。
四、分级护理制度
（一）特级护理
1.
病情依据
（1）
病情危重，随时需要进行抢救的患者。
（2）
各种复杂或新开展的大手术后的患者。
（3）
严重外伤和大面积烧伤的患者。
2.
护理要求
除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。
（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
（4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。
（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
（二）一级护理
1.病情依据
（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。
（2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。
2.护理要求
（1）随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。
（2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。
（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
（三）二级护理
（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。
（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
2.护理要求
（1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）协助、督促、指导患者进行生活护理。
（四）三级护理
1.病情依据
生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。
2.护理要求
（1）按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。
五、值班和交接班制度
（一）医师值班、交接班制度
1.为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。
2.各科室值班、排班工作由科主任负责。
科室排班可以周安排，也可以月安排。
排班表一式两份，一份留科室，一份送院办公室。
值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
3.值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。
在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。
具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务部审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。
4.临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。
一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。
一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；
三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。
5.医技科室根据科室情况安排值班人员。
人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。
6.值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。
三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。
7.值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。
值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。
接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。
8.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。
值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。
（二）护理值班、交接班制度
值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。
在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。
遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。
白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。
4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。
接班时发现问题，应由交班者负责。
接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
5.交接班内容及要求：
（1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。
（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：
生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。
（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
六、疑难病例讨论制度
1.疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2.凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；
住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；
病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；
病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3.讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；
讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；
主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；
参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；
最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
讨论由经管医师负责记录和登记。
5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《质量管理手册》备查。
七、危急重患者抢救制度
为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。
抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。
接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。
各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。
4.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。
5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。
7.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。
8.对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。
9.遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。
凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。
10.各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。
11.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。
八、术前讨论制度
术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。
手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。
急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。
大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。
特殊病例需有院领导参加讨论。
术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
术前讨论应在术前一周内组织进行。
经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。
参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《质量管理手册》备查。
九、死亡病例讨论制度
为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。
死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。
讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。
参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
十、查对制度
（一）临床查对制度
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。
执行医嘱时应进行“三查七对”：
摆药后查；
服药、注射、处置前查；
对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。
抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
（二）输血查对制度
确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。
医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。
输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时进行交叉配血。
输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
血袋有下列情况之一的，一律不得发出：
标签破损、漏血；
血液中有明显凝块；
血浆呈乳糜状或暗灰色；
血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；
红细胞层呈紫红色；
过期或其他须查证的情况。
7.
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
8.
输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
（三）手术查对制度
手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。
术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。
凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。
术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
（四）发药查对制度
药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：
对规定必须做皮试的药物，处方医
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