症状护理常规Word文档下载推荐.docx
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7.健康教育:
针对患者的护理问题给予相应的健康教育。
第二节昏迷护理
昏迷是因脑功能严重障碍引起,以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现,是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态,其病情特点是重而复杂,变化快,随时都有危及生命的可能,因此必须予以严密全面观察和护理。
一、观察和监测:
按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度,经常呼唤病人了解其意识状态,发现异常及时报告医师。
1.保持呼吸道通畅:
平卧时置头部转向一侧或取侧卧位,以保持呼吸道通畅,及时吸出口、鼻、喉中的分泌物,分泌物粘稠时给予超声雾化吸入,气管切开者遵循气管切开护理常规。
2.饮食:
按医嘱给予合适的饮食,以高热量,高维生素饮食为主,补充足够的水分。
鼻饲者,应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等;
滴注能全力等营养素时,应经常巡视患者,调整合适的速度、温度,并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状,及时查明原因;
鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。
3.预防并发症:
(1)观察大小便情况,如发生尿潴留,先采用能帮助病人排尿的方法,以减轻病人痛苦,必要时遵医嘱留置导尿,并做好会阴护理,防止泌尿道感染;
大便干结者,按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。
(2)预防口腔感染:
每日口腔护理2次,张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。
(3)预防角膜损伤:
对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏,用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部,保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。
(4)预防褥疮:
保持床单柔软、清洁、平整,每2~3小时翻身1次;
可使用气垫床;
骨突处,作定时减压,定时协助病人作被动性肢体运动,并保持功能位。
(5)预防病人肺部感染,保持室内空气流通,每2~3小时翻身拍背1次,并刺激病人咳嗽,及时吸痰。
4.安全护理:
(1)对躁动不安者应预防意外损伤,加用床栏或保护带,以防坠床;
(2)牙关紧闭、抽搐者,应用牙垫垫于上下磨牙之间,以防舌咬伤;
如有活动假牙应取下,以防误入气管;
(3)修剪指甲以免抓伤,室内光线宜暗,动作宜轻,避免外界刺激;
(4)注意保暖,避免受凉,使用热水袋水温不得超过50℃。
防烫伤。
第三节瘫痪护理
肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。
各种原因引起的大脑皮层运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。
根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)和下运动神经元性瘫痪(周围性瘫痪),根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。
一、观察:
1.肢体感觉、运动受损的部位与程度。
2.受损部位皮肤及肢体的情况。
1.预防并发症:
(1)预防褥疮:
(2)预防泌尿道感染:
每日清洗外阴和肛门,保持清洁干燥;
排尿困难者,定时按摩膀胱但不可重压;
尿潴留者,应在严格无菌操作下导尿,必要时作留置导尿,并鼓励病人多饮水。
(3)预防肠胀气及便秘:
鼓励病人多吃水果蔬菜,少食胀气食物。
便秘者按医嘱给予缓泻剂。
(4)预防病人肺部感染,保持室内空气流通,注意保暖,每2~3小时翻身拍背1次,鼓励患者咳痰,保持呼吸道通畅。
2.预防肢体畸形、挛缩,促进功能恢复:
(1)瘫痪肢体要保持功能位置,防止足下垂,可用枕头支撑足掌;
患侧卧位及健侧卧位的取用,参照《护理操作规程》。
(2)按摩肢体,协助做被动性功能锻炼,每日1~2次,活动量逐渐增加,病人运动功能开始恢复时,应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼,并给予指导和协助。
3.安全护理:
(1)预防跌伤:
瘫痪伴神志不清者,加用床栏。
(2)预防烫伤:
应用热水袋水温不可超过50℃,并加套使用。
(3)预防冻伤:
寒冬季节及时采取保暖措施。
第四节休克护理
休克是人体受到各种有害因素侵袭后,迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。
表现为有效循环血量骤降,组织器官血液灌注不足,病情复杂,变化快。
一、观察及监测:
1.监测生命体征,尤其是血压与脉压差的变化。
2.观察神志及精神状态,有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。
3.观察皮肤粘膜色泽、温湿度,有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。
4.观察尿量变化。
5.按医嘱及时抽取血标本,监测血液生化。
6.创伤患者观察伤口出血等情况。
1.根据不同的病因,做好急救处理。
遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。
2.建立静脉通路,补充血容量,维持体液平衡。
合理安排输液顺序和正确调整补液速度。
正确使用药物,观察药物副反应。
3.保持静脉通路畅通,24小时输液维持者每日更换输液器。
长期使用血管活性药物者,防范静脉炎及静脉渗漏的发生。
采用深静脉穿刺者按常规护理。
4.保持环境安静,避免不必要的搬动。
5.注意保暖,根据病情给予适宜体位。
6.保持呼吸道通畅,给予高流量氧气吸入。
气管切开者按气管切开常规护理。
7.神志淡漠或昏迷者,按昏迷常规护理。
8.备齐抢救用品,病情变化及时报告医师予以立即处理。
第五节抽搐护理
抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱,临床表现为突然意识丧失,呼吸暂停,瞳孔散大,对光反应消失,四肢强直,双手握拳。
一、观察要点
1.抽搐的程度及伴随症状。
2.神志与瞳孔的变化。
1.抽搐发作时应有专人守护,迅速解开病人衣扣,用包好的压舌板放入口腔内,以防舌咬伤,必要时加用床档,防止坠床。
2.保持呼吸道通畅,将病人头转向一侧,如有呕吐物,须及时清理,抽搐时禁食。
3.抽搐时减少对病人任何刺激,一切动作要轻,保持安静,避免强光刺激等。
4.密切观察抽搐发作情况,并详细记录全过程,应特别注意神志与瞳孔的变化,以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等,并及时与医师联系。
5.备好急救用品,如吸引器、张口器、拉舌钳等。
6.抽搐后应让病人安静休息,室内光线偏暗、安静,伴高热、
昏迷者,按昏迷常规护理。
传染病护理常规
按内科一般病人护理.病人入院后按病种隔离,严格执行消毒隔离制度,注射器一人一针一管并做好随时消毒和终末消毒,避免交叉感染."
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S%y中医药学习交流社区急性期患者要绝对卧床休息,待病情好转,方可适当活动.室内经常通风换气,保持空气新鲜,温度湿度适宜.&
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n(P8i7j9a中医药学习交流社区注意营养,给予易消化,高热量,富营养的饮食.鼓励患者多饮水,促进体内毒素的排泄.
+u(r$U(E(R42、昏迷,高热者按昏迷,高热护理常规.
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C#Z5e/O2_(C景岳联盟严密观察病情变化.做好重病护理记录,并协助医师做好疫情报告,3B6H!
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n2p6`做好身心护理,向陪人及病人介绍隔离消毒制度及预防传染病的卫生知识,配合医院做好消毒隔离管理工作.
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p3、病毒性肝炎护理常规
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s7s.V景岳联盟按传染病一般护理常规,隔离至症状消失.乙型,丙型肝炎应注意血源性传播,严格做到一人,一针,一管,一废弃,用具应严格消毒.
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_#]1t中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑急性期要绝对卧床休息,直至黄染减退,症状基本消失.给予低脂,高碳水化合物,易消化的饮食,重症肝炎限制蛋白质摄入量,有腹水时,给低钠饮食,限制入水量,向病人宣传防治肝炎知识,如一般隔离,消毒常识,禁用对肝脏有害药物,严禁饮酒,定期复查等.对重症肝炎,更要做好心理护理,减轻紧张情绪.
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b*T(w.c中医药学习交流社区注意观察病情变化,如有出血及神志,性格,行为等改变,提示为肝昏迷先兆表现,要立即报告医师.如出现昏迷,则按昏迷护理常规.有消化道大出血时,应先安定患者情绪,头偏向一侧,密切观察脉搏,血压的变化,详记出血量,同时做好抢救准备工作.
4、肝硬化护理常规
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O4G中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑按内科一般护理常规.
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V景岳联盟卧床休息,做好心理护理,克服悲观情绪.高蛋白,高热量,高维生素,低脂饮食,勿进尖硬食物,以免引起食道静脉曲张破裂出血.密切观察病情变化,注意呕吐物,大便颜色及量,若出现嗜睡,烦躁不安等肝昏迷前期症状,及时报告医生.2o*i"
a7q-n6~%t0t,T3k景岳联盟避免使用对肝脏有损害的药物(吗啡,四环素等).4E+k3N/t.\3i.e8I随时准备好抢救药械,如三腔二囊管,止血药,输血输液器等.#d4]"
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\-G1Q景岳联盟病人躁动不安者,应加床栏,以防坠床.
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s1R中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑做好基础护理及消毒隔离工作,预防并发症.*U5m
b1G/z8A(w/G9^%E腹水病人应取半卧位,并限制钠盐摄入,应用利尿剂时注意观察尿量.9M'
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_景岳联盟合并肝昏迷者,应保持大便通畅,减少氨的吸收,禁用肥皂水等碱性溶液灌肠.
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N8v#v中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑高热护理常规
按该科一般护理常规.
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H)o卧床休息,若出现谵妄,神志不清,惊厥者,应加床栏,减少刺激,必要时用舌钳将舌拉出,以防坠床和舌咬伤.
P0F$a2x5[中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑给予高蛋白,高热量,高维生素易消化的流质或半流质饮食,不能进食者,应鼻饲或按医嘱补液.鼓励病员多饮水,可促进毒素和代谢产物的排泄,避免组织脱水.体温39度以上者,每4小时测T,P,R一次,可行头部冷敷,或给予醇浴,温水擦浴,或按医嘱药物降温,降温处理半小时后必须测体温,观察热型及出汗情况,并记录.保持呼吸道通畅,有呼吸困难者,给予氧气吸入.每日用朵贝氏液或生理盐水漱口3-4次,口唇干燥者涂以甘油或石腊油.
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J-V/i景岳联盟注意皮肤护理,预防褥疮,大出汗者,及时更换被单,衣服,防止受凉.诊断未明,疑为传染病者,应暂时隔离,并配合医生及时留好标本送验,以期早日明确诊断.
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X9j中医药学习交流社区5、休克护理常规
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w/}+y$l6@-v中医药学习交流社区将病人安置在安静的抢救室内,采取头与腿均抬高30度与平卧位交替使用.备齐一切抢救用物和药品.!
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z中医药学习交流社区保持呼吸道通畅与吸氧,提高血氧含量,纠正缺氧对休克的危害.
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J(g#^中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑迅速建立有效的静脉通道,补充血容量,并根据病情在输液前抽血,做好各种急测工作.必要时行静脉切开或锁骨下静脉穿刺.
#O)k(c0j-Q#q5i$S景岳联盟严密观察意识,表情,血压,体温,脉搏,呼吸,皮肤色泽,肢端温度等改变,并作好记录.*m,V:
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M5Q9A中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑留置导尿管,记录24小时出入水量,特别注意尿量,比重,颜色及酸碱度等.给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者可鼻饲.;
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k9[-}按时做好皮肤护理,口腔护理,管道护理,预防并发症的发生.高热者可行物理降温,体温过低者要注意保温.
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z7l4n中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑7、高血压性护理常规
按神经内科一般护理常规.
昏迷按昏迷护理常规.病室保持安静,急性期绝对卧床休息,尽量避免移动和不必要的操作,翻身动作要轻,少搬动头部,角度不宜太大.
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n6w中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑病情危重者,发病24-48小时内禁食,三天后根据病情给予鼻饲,清醒病人给流质或半流质饮食.呕吐时,头偏向一侧,以防窒息.并观察记录其次数,性质,内容物的颜色及量.
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\5{注意观察神志,瞳孔,脉搏,呼吸,血压等重要体征变化.发现异常及时报告医生.对于中枢性发热者,应给予物理降温和氧气吸入,必要时冰敷或头部冷敷.保持呼吸道通畅,及时吸痰,昏迷病人宜侧卧为主,心防舌根后坠而堵塞呼吸道.保持瘫痪肢体于功能位置,以防关节强直,病情稳定后对瘫痪肢体按摩和被动运动,帮助失语患者语言机能训练.做好口腔和皮肤等生活护理.5f8W&
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u%g脑水肿应用脱水剂时,应保持快速静脉滴入.注意水,电解质平衡.2L1e-Z%U8K5F
保持大小便通畅,三天未解大便,按医嘱给予缓泻剂.做好心理护理,鼓励病人树立战胜疾病的信心,积极配合治疗.!
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z出院时做好出院指导,劝病人忌烟酒,吃清淡饮食.避免身心过劳及精神刺激,指导病人及家属做瘫痪肢体按摩和被动运动,坚持语言训练.
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按传染科一般护理常规,床旁隔离.急性期有肺出血早期症状者要绝对卧床,切忌搬动,恢复期也不宜过早活动,热退后休息2-3周.
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c7k1R5R%i中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑严格按消毒制度处理排泄物,呕吐物,痰,及大小便.给予易消化的饮食,充分供给水份,消化道大出血者应禁食至出血停止后24小时.
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P2\中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑密切观察病情,按时测T,P,R,BP,如有胸闷,呼吸加快,咳嗽加剧,咯血等应立即报告医师.青霉素药用后30分钟至4小时应注意有无赫氏反应的发生,大出血患者可根据医嘱早期用镇静剂,并安慰病人以消除其烦躁紧张情绪.肺大出血时头偏向一侧,注意呼吸道通畅,防止窒息,随时备好吸痰,气管插管和气管切开等用物.控制输液速度,以免增加心脏负担,肺大出血病人输液速度更应减慢.尿少尿闭时,应严格准确记录尿量,限制入水量,给低蛋白饮食
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z#_7n7B6T+s79、肺结核护理常规
u)Z1g2W-`%f3h景岳联盟执行传染科一般护理,按呼吸道传染病常规隔离.做好心理护理,结核病患者由于长期休养而悲观失望,对治疗无信心,护士应了解患者的思想情况,予以解释和安慰以消除顾虑,树立信心,安心治病.
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Z急性活动期应卧床休息.给予高热量,高蛋白,高维生素食物.
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D8|7D%D3Z严格按消毒规定,做好消毒处理工作,尤其是痰的处理,痰吐入硬纸盒内用火焚烧或煮沸或用漂白粉搅拌消毒.注意观察病情变化,如病人出现胸闷,烦躁,呼吸困难及咯血时,应立即报告医师并积极配合抢救.对大咯血的病人,应绝对卧床休息,去枕平卧,头偏向一侧或侧卧位,躁动不安者,可加床栏,必要时专人护理./^"
t1U1A#L观察药物不良反应,如病人出现耳鸣,口唇麻木,皮疹,胃肠道不适及肝功能损害等情况时,应及时报告医师处理.-N.`5q7b1A3做好保健及出院指导,向患者介绍有关消毒,隔离,严格按医嘱服药及定期复查等知识,以达到彻底治愈的目的.
10、过敏性休克抢救护理常规
立即停止给药,将病员平卧,就地抢救.吸氧.9i-q!
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v8d$l迅速皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5-1毫升,必要时可静注,小儿酌减,如症状仍不缓解,可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5毫升,直到脱离危险期.严重者,应立即静注地塞米松,抗组织胺内药物的应用,如盐酸异丙嗪25-50MG或苯海拉明40MG肌注.
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p9V1t2s中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑针刺人中,十宣,内关,足三里,曲池,三阴交等穴.耳穴肾上腺,神门等穴.
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W中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑呼吸受抑制时,可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂,酌情施行人工呼吸.急性喉头水肿窒息时,可行气管切开术.如出现呼吸停止,立即行口对口人工呼吸,并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸.
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N1Z心跳骤停时,可静脉注射0.1%肾上腺素1ML,同时行胸外心脏按压术.
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f3s0G3j中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑密切观察血压,脉搏,尿量和一般情况,根据病情变化采取相应的急救措施.
11、呼吸衰竭护理常规
按该科一般护理常规.取半坐卧位或侧卧位,呼吸困难及心功能不全者取半坐位或前倾位.保持呼吸道通畅,增加通气量,减少二氧化碳潴留,加强呼吸道痰液引流,经常检查鼻导管是否通畅,注意有无分泌物.持续低流量吸氧者,每班更换鼻导管或鼻塞1次,并另换鼻孔,防止阻塞或不适.
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S$T中医药学习交流社区正确合理的给氧.吸氧可纠正低氧血症,但必须掌握吸氧浓度和流量.缺氧早期不伴有二氧化碳潴留者,应给予高浓度氧吸入.慢性呼吸衰竭时应低浓度持续给氧,浓度或根据病人不同情况选择.轻度低氧血症无发绀给氧浓度可为24-28%.中度低氧血症紫绀明显,给氧浓度以28%为宜,严重低氧血症重度紫绀,给氧浓度可在28-35%,并配合增加通气的措施.观察神态,呼吸等病情的变化,神志改变能直接反应病情的轻重与治疗效果,如病人出现明显头痛,嗜睡,反应迟钝,短暂的恍惚,谵语,躁动,性格改变等,往往是肺性脑病的前兆,特别是夜间,更不应疏忽.呼吸的频率,节律,幅度和紫绀的程度,以及脉搏,心率,血压,体位的变化,应详细记录,早期发现,及时抢救.
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室温应保持在18-20度,相对湿度为50-60%,注意经常通风换气,定时进行室内消毒,避免交叉感染.大小便护理,观察尿量,注意浮肿的程度,准确记录出入水量,防止便秘.$Z,D)j(x;
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Z,p6y中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑吸烟者劝其戒烟.
12、呼吸系统疾病一般护理常规
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k1p中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑按内科一般护理常规.
高热及危重病人应卧床休息,呼吸困难者给半坐卧位,恢复期病人可下床适当活动.给予高蛋白,高热量,高维生素易消化食物,勿进刺激性食品,有吸烟嗜好者应劝其戒烟.
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j/v中医药,医学,免费,文献,下载,课程,考研,互助,答疑室内空气流通,每日定时通风,避免对流,保持一定的温度和湿度,防止受凉,避免烟雾及灰尘的刺激,室内用消毒水擦抹,定期空气消毒,防止感染.
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a/J%S4y2@.{$严密观察病人生命体征的变化,有无畏寒,发热等全身症状以及病人咳嗽,痰量,痰色,咯血,气急,哮鸣,胸痛等情况,呼吸困难者,可给氧气吸入.按医嘱应用药物治疗时,注意观察药物疗效和副作用,呼吸衰竭时应慎用镇静剂,昏迷谵妄烦躁不安病人禁用吗啡,巴比妥药物.
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_8{做好口腔和皮肤护理,防止继发感染.留取痰液,脓液标本时,取样要新鲜,送验要及时,需进行特殊检查者,如支气管造影,内窥镜检查要按要求做好术前准备和术后护理.
13、昏迷护理常规
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J一般取平卧位,头偏向一侧,必要时可取侧卧位或俯卧位,躁动者应加床栏,以防坠床.
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q*|5u景岳联盟保持呼吸道通畅,有假牙者应取下,以防误咽引起窒息.并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物,有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出,缺氧时给氧,必要时行气管插管或气管切开术,切开后应按气管切开术护理.密切观察病情,详细记录神志,瞳孔,血压,呼吸与脉搏的变化,和24小时出入水量,每30-60分钟测一次,病情稳定后改为2-4小时测一次.
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Z1v1\4O+J中医药学习交流社区做好口腔护理,每日上下午,早晚各班用盐水棉球清洗口腔一次.可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口.
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R4R9`眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25%氯霉素,并涂以抗菌眼膏,再用油纱布复盖,防止角膜干燥,溃疡.尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿,无效时可留置导尿管,间歇放尿,每日更换引流袋.经常保持皮肤清洁,干燥,床铺整洁,平坦,柔软.每2小时翻身一次.若用热水袋保温时必须使用布套,防烫伤.
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