护理部护理质量考核标准文档格式.docx

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缺一次扣1分；

记录不真实一次扣1分；

无记录不得分。

周计划

有周计划，安排合理，落实到位。

无计划不得分；

落实不好一项扣一分。

落实

六查房

了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗。

查看资料及提问

六查房落实不到位扣3分，对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣2分。

岗位

职责

岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。

查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；

岗位职责与实际工作是否相符。

未实施责任制整体护理本项不得分；

排班、流程及职责不合理每项扣2分。

带教

落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按计划完成带教任务。

查看教学培训计划；

查看带教记录，提问带教老师、学生。

无计划扣5分、计划未落实扣5分，计划落实不好扣1分。

参会

护士长按时参加护士长例会及夜查岗，护理人员遵守劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。

实地查看，及检查夜查岗材料。

护士长例会迟到一次扣1分；

无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不认真扣1分；

无故未参加夜值班此项不得分。

护理

服务

护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机，护士仪表、语言等符合《护理服务规范》要求，具有团结协作精神。

询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题；

及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不佩戴手机

⑴病人反馈护士态度差扣2分

⑵发现问题未及时处理扣2分

⑶病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣5分

⑷工作期间佩戴手机扣2分

⑸工作服不规范、不整洁扣1分

⑹上班期间浓妆艳抹扣1分；

头发散乱、过肩扣1分

⑺无佩戴服务卡扣1分

人员

有计划地检查各班次护理工作，物业人员管理符合病区内各项工作需要，陪人管理有序。

实地查看

一处不符合要求扣1分；

第二部分护理安全质量考核标准（100分）

身份识别

6分

在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。

实地查看。

不符合要求扣2分/人次。

能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。

未使用腕带每人扣2分；

其他每项不符合要求扣1分。

确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等）。

不符合要求全扣

用药查对

护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。

提问护士查对制度内容，并实地察看落实。

1回答查对制度不知晓扣2分；

回答不完整扣1分

2执行每项不符合要求扣2分。

清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。

如不符合要求不得使用。

实地察看。

①检查漏项扣2分

②不符合要求使用全扣。

使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求。

实地察看，并检查使用登记。

每项不符合要求扣2分。

药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；

静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。

准确、规范用药，落实双人核对签字。

实地察看

一项不符合要求扣2分；

一例用药差错，本大项不得分。

环节查对

2分

有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练

查看材料。

一项不符合要求扣1分。

1、危急值接收符合要求，记录规范（3分）

2、对危急值的处理措施有记录（3分）

实地察看，并检查登记本及护理记录。

8分

输血严格按规定程序执行

1.输血记录单填写齐全、无漏项（2分）

2.采血及输血前落实双人查对签字（2分）

3.输血环节规范、安全（2分）

4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名

（2分）

现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。

①输血记录单填写每漏一项扣1分。

②查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。

③输血环节执行不规范全扣

④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。

4分

标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；

采集完毕后，再次核对上述信息。

每项不符合要求扣2分

严格落实交接班制度

1.晨会及床头交接班符合要求（3分）

2.严格落实手术患者交接班制度（3分）

3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分）

实地查看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度的内容

①危重、大手术后病人无床边交接班全扣

②特殊治疗无交班全扣。

③未按手术患者交接制度执行，每项扣2分

④未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2分

⑤护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分

严格落实医嘱查对制度。

查看3本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。

一处不符合扣2分。

严格落实护理不良事件报告制度

1.上报及时，无迟报、漏报现象（2分）

2.《护理不良事件上报登记表》及《护理不良事件讨论登记表》填写规范、内容充实（2分）

3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2分）

提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况

①未及时上报扣2分

②登记表填写不规范扣1分；

内容不充实扣1分

③无原因分析扣2分

④未提出处理意见及整改措施扣2分

置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。

一项不符合扣2分

严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采取有效措施

查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；

及措施是否到位。

①病人评估不到位扣2分

②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分

③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分

④发生压疮、跌倒、坠床全扣

第三部分病房管理考核标准（100分）

病区环境管理

50分

病室

及时通风，保持空气清新，无异味。

实地抽查3个病房。

一处不符合要求扣1分。

床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。

床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物。

暂空床按要求铺好。

病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服。

治疗室

换药室

15分

清洁区与污染区界限分明，有标牌;

人走灯灭，及时上锁。

物品放置整齐、合理，按要求消毒。

3分

各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。

药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；

看似相似药品有标识。

橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。

冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。

办公室

更衣室

值班室

.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。

办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫。

更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序。

值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。

个人衣物、鞋等入橱，禁放私人用品及食品。

仓库：

物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全隐患。

开水间：

整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。

污洗间：

物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按要求浸泡、消毒、晾干。

厕所：

清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。

9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。

一床未做不得分。

病区安全管理50分

1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。

查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；

②预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分

③发生跌倒、坠床全扣一处

9分

2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“√”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。

高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月。

用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分。

其它一处不符合要求扣1分

3．病区内禁止吸烟，禁止私带电器；

医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患。

4．灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。

5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。

6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。

查看安全预案是否健全。

提问一名护士是否掌握。

①相关紧急预案材料不完整扣1分

②护士不了解、未掌握扣1分

③无演习及记录扣1分

7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。

病历每丢失一份，此项不得分。

治疗室物品每丢失一件扣4分；

其他区域物品每丢失一件扣2分。

8.物品妥善保管，不得发生丢失。

第四部分护理文书考核标准（100分）

护理记录30分

1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。

如需修改用双横线划掉，并保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。

护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，开头空两格。

抽查3份病历。

笔用错不得分，不用医学术语扣1分；

字迹不清扣1分；

书面不洁一处扣1分；

涂改一处扣1分；

不签全名、签名不清楚一处扣1分；

未按要求格式书写者，每处扣1分。

2.眉栏包括：

病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。

要填写完整、清晰、规范。

每缺一项扣1分。

3.护理记录要体现专科特点。

并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。

违反书写原则一处扣2-5分。

13分

4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。

手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。

详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。

一处不符合要求扣2-5分

体温单20分

1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。

一项不符合要求扣1分

2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。

3．正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

一项不符合要求扣0.5分

4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。

体温单与体温记录本相符。

5.正确绘制呼吸次数。

6.正确填写术后天数。

7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。

错一处扣1分

8.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。

9.按时测量血压、体重，记录规范。

10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。

空格栏可作为需观察增加的内容和项目。

缺一项扣1分;

手术清点记录15分

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。

字迹不清晰扣1分；

书写不整洁一处扣1分。

2．术中植入物条形码黏贴整齐。

漏粘或错粘一处扣2分。

3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。

一处不符合要求扣2分。

医嘱单20分

1.医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。

一项不符合要求扣1分；

医嘱漏签名扣2分

2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执行时间与事实相符。

相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。

一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）

3.空白处无刮痕。

不得模仿或代替他人签字。

取消的医嘱后面不得有执行护士签字。

一项不符合要求扣1-2分；

模仿或代替他人签字此项不得分。

4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。

一项不符合要求扣2分

其他15分

1.病历车按要求进行存放、管理。

运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。

2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。

3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。

4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。

护理项目执行单保留至患者出院一周。

一项不符合要求扣1-3分

5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、涂改。

保留至患者出院一年。

第五部分危重症患者护理考核标准（100分）

病

情

观

察

25分

16分

1．了解患者的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、营养状况及饮食、自理能力、心理），及时、客观填写护理记录单。

实地抽查一名一级护理患者，考核责任护士。

1、不了解病情扣10分，了解不全面每个要点扣3分。

2、观察要点回答不全面扣3分。

3、以原始护理病历记录为准，主要护理问题或主要护理措施与患者实际情况或与护理病历记录不符一处扣3分；

护理措施回答不全面扣2分。

2．能说出该患者主要护理问题和护理措施。

专

科

护

理

1．用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）。

能说出抢救药物的作用和副作用。

实地抽查，考核责任护士。

1、包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处不符合要求扣2分。

2、一般护理措施不落实扣3分；

输液巡视不符合要求扣0.5分；

输液速度不正确扣1分；

液体外渗未及时发现扣3分；

液体外渗后未及时处理扣5分。

3、病情变化时，未给予或未及时给予相应的护理措施扣5分。

4、抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使用者扣7分。

5、抢救药物作用和副作用回答错误者扣1分，回答不全扣0.5分。

2．护理措施落实：

（1）各种导管位置固定牢固、通畅、符合规范要求；

（2）液体滴速符合要求；

（3）静脉置管固定符合要求；

（4）外科患者敷料清洁干燥，不脱落等；

（5）出入量按要求记录，每次有记录内容和量，24小时出入量与体温单一致，护士掌握正常尿量、少尿、无尿概念，掌握记录24小时出入量的正确方法。

3、病情变化时，能及时给予相应的护理措施。

7分

4、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用。

5、能处理专科急救情况，掌握监护基本理论。

基

础

1．床单位：

床单位清洁、平整，无头发、碎屑。

实地抽查，查看措施落实情况，每处不符合要求扣1分；

应由护士做的由家属完成的每发现一例扣5分。

2．卧位、着装：

（1）卧位舒适符合病情要求，保持良好的功能位。

（2）协助不能自行移动的患者床上移动、更换卧位和使用便器；

指导有效咳嗽，对不能有效咳嗽的患者及时拍背、吸痰。

（3）按要求穿着病号服、穿着舒服、得体。

12分

3、患者卫生达到“六洁四无”：

（1）面部清洁，头发整洁无异味；

（2）口腔无异味，口腔黏膜、牙齿整洁，无残渣，口唇黏膜湿润；

昏迷、禁食患者按要求实施口腔护理。

（3）会阴部清洁，无异味，留置尿管患者按要求实施会阴护理，会阴护理时注意保护患者的隐私；

（4）耳后、劲部、指、趾缝、手心、足部皮肤清洁，指（趾）甲剪短。

护理并发症

1．根据患者实际情况实施有效评估。

实地抽查，查看措施落实情况

1．未实施有效评估，扣2分；

2．高危患者无预防措施扣1分，出现并发症未采取有效的治疗护理措施扣2分。

3．发生护理并发症未及时上报扣2分；

隐瞒不报此项不得分。

2．对跌倒、坠床、压疮等高危患者采取有效的预防措施，对出现压疮、坠床的患者采取有效的治疗护理措施。

3．发生护理并发症，按要求及时上报。

健

康

教

育

1．做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员）。

查看相关记录，与患者交谈，查看健康教育落实情况

1．入院宣教未做扣3分；

已做但主要问题患者不了解一处扣1分。

2．患者或家属不知道责任护士扣3分。

3．询问患者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项等一处未讲解扣2分；

讲解达不到预期效果一处扣1分。

2．患者或家属知道责任护士。

3．按健康教育计划及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导患者掌握用药知识。

记

录

1分

1．用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，标点正确。

不得涂改，修改处需签全名，并保持原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求。

实地查看护理记录书写

1．笔用错不得分；

不用医学术语扣1分，字迹不清扣1分；

书写不洁1处扣1分；

涂改1处扣1分；

不签全名、签名不清楚1处扣1分；

2．护理记录的内容不准确，未体现病情动态变化1处扣2分。

3．内容不准确或与病情不符合，一处扣2分。

2．眉栏填写完整、清晰、规范。

3．护理记录根据专科的特点书写，运用医学术语，记录后需签全名。

及时记录，记录时间应具体到分钟。

4．内容准确，病情应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。

手术病人应记录伤口情况、引流情况等。

详细记录患者出入量。

（必要时有分量记录）

第六部分消毒隔离考核标准（100分）

制度及

1.各病区成立医院感染管理小组，有制度，定期学习制度和院感知识，有记录。

工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识。

查看资料及记录，提问护士，一项不符合要求扣1分。

2.实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。

3.医疗垃圾分类放置。

具有传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，袋外有警示标志及产生科室标志，进行无害化处理，严格执行转运交接登记手续。

无菌原则