中风临床路径文档格式.docx
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本路径适用于西医诊断为脑梗塞得急性期患者。
一、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风病(TCD编码:
BNG080)
西医诊断:
第一诊断为脑梗死(ICD-10编码:
I63)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)、
(1)主症:
半身不遂,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。
(2)次症:
头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。
(3)急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。
(4)发病年龄:
多在40岁以上,近来有年轻化趋势,说明:
具备两个主症以上,或1个主症+2个次症,结合病因、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。
不具备以上条件,结合影像检查结果亦可确诊。
(2)西医诊断标准:
参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定得《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
(1)急性起病
(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损(3)症状与体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血与其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
2.疾病分期
(1)急性期:
发病2周以内。
(2)恢复期:
发病2周至6个月。
(3)后遗症期:
发病6个月以上。
3.病类诊断
(1)中经络:
中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
4。
证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗方案”。
中风病(脑梗死)急性期临床常见证候:
1.中脏腑
(1)闭证:
意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。
(2脱证:
昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,脉微欲绝。
2。
中经络
(1)风火上扰证:
眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。
(2)风痰阻络证:
头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑、
(3)痰热腑实证:
腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑
(4)阴虚风动证:
眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。
(5)气虚血瘀证:
面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
(三)治疗方案得选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗方案”、参照《中医脑病科常见病临床诊疗指南》(中华中医药学会编著,人民卫生出版社)、
1、中脏腑
(1)闭证
[病机]邪闭清窍。
[治法]清热化痰,醒神开窍、
[首选]安宫牛黄丸,口服/鼻饲;
选醒脑静注射液静点;
若为阴闭,选用苏合香丸、
(2)脱证
[病机]元气败脱,神明散乱、
[治法]益气回阳救逆。
[处理]首选参附注射液静脉缓慢推注,继用参附注射液静滴、若有气阴两虚之象,可选用参麦或生脉注射液静点、若气虚明显者,可加用黄芪注射液静点。
2、中经络
(1)风阳上扰
①治法:
平肝熄风,清热通络。
汤药:
天麻钩藤饮加减。
②清开灵注射液40ml,或脉络宁20ml静滴。
③特色疗法
①中频脉冲电治疗:
选穴:
双乳突、百汇、太阳穴等。
方法:
中频脉冲电治疗仪治疗15—30分,一日一次到两次为宜,依据患者体质调节强度与时间、
②经颅超声溶栓治疗:
风池(枕窗)、双太阳(颞窗)、
时间:
20分钟/次,一日一次到两次为宜,依据患者体质、病情需要,调节强度与时间。
③耳穴埋豆:
依据病情选不同穴位,如坐骨神经、皮质下、肝等。
用王不留行子贴敷耳穴,三日一次。
④康复锻炼法:
结合患者病情,选用推拿、康复、针灸等,结合针灸科意见执行,进行功能锻炼。
(2)痰热腑实
通腑泻热化痰。
星蒌承气汤加味、
②清开灵注射液40ml,复方丹参注射液20ml静滴、
中频脉冲电治疗仪治疗15-30分,一日一次到两次为宜,依据患者体质调节强度与时间。
20分钟/次,一日一次到两次为宜,依据患者体质、病情需要,调节强度与时间。
用王不留行子贴敷耳穴,三日一次、
④中药灌肠:
适应症:
脑血管病见便秘者、
方药:
以星蒌承气汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为主方,药选:
大黄、芒硝、南星、瓜蒌、厚朴、枳实、甘草等、
以上方辩证选药灌肠,痰热腑实型以星蒌承气汤为主,仅大便不行,7日以上者大承气汤,3—5日未大便且大便燥实者调胃承气汤,3—5日未大便伴心下痞满者小承气汤、
⑤康复锻炼法:
(3)风痰瘀阻
祛风除痰,宣窍通络、汤药:
半夏白术天麻汤、温胆汤等
②血塞通2支或,复方麝香注射液20ml。
中频脉冲电治疗仪治疗15-30分,一日一次到两次为宜,依据患者体质调节强度与时间。
20分钟/次,一日一次到两次为宜,依据患者体质、病情需要,调节强度与时间。
结合患者病情,选用推拿、康复、针灸等,结合针灸科意见执行,进行功能锻炼、
(4)气虚血瘀
益气活血通络、汤药:
补阳还五汤
②参芪扶正注射液250ml, 血塞通2支静滴、
中频脉冲电治疗仪治疗15-30分,一日一次到两次为宜,依据患者体质调节强度与时间。
风池(枕窗)、双太阳(颞窗)。
20分钟/次,一日一次到两次为宜,依据患者体质、病情需要,调节强度与时间、
(5)阴虚风动
滋阴熄风。
镇肝熄风汤
②生脉针 40ml,天麻注射液20ml,脉络宁注射液20ml静滴。
中频脉冲电治疗仪治疗15-30分,一日一次到两次为宜,依据患者体质调节强度与时间。
依据病情选不同穴位,如坐骨神经、皮质下、肝等、
④ 康复锻炼法:
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:
BNG080)与脑梗死(ICD-10编码:
I63)得患者、
2、病期属于急性期。
3。
患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起得脑梗死患者可不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候得主症、次症、舌、脉特点。
注意证候得动态变化。
(七)入院检查项目
1、必需得检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
(3)凝血功能检查
(4)血压、心电图
(5)胸部X线透视或胸部X线片
(6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。
(7)血管功能评价(颈动脉彩超)、
(8)头颅影像学检查(CT或MRI)。
2.可选择得检查项目:
根据病情需要而定,如头颅MRA或CTA、C反应蛋白、超声心动、心悸酶谱、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、24小时动态心电监测、心理测评及智能测评、双下肢血管彩超等。
(八)治疗方法
1、辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)中脏腑:
按照闭证、脱证分证论治,及时醒神开窍、扶正固脱。
(2)中经络:
以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.依据病情需要,结合不同分期选用不同得治疗方法,选用以下中医特色治疗:
超声溶栓穴位治疗、中频脉冲穴位电治疗、耳穴埋豆、中药灌肠、针灸治疗(结合针灸科医师意见执行)、推拿治疗(结合针灸科医师意见执行)、头针治疗(结合针灸科医师意见执行)等,可单用,亦可联用。
4、脑病科基础治疗:
主要包括呼吸功能维持与并发症得预防与治疗、血压血糖得调整、颅内高压与脑水肿、合并感染及发热得处理原则与方法等。
可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定得《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
5.康复训练:
病情平稳后尽早进行康复训练。
6.护理:
6。
1根据辨证施治原则,遵医嘱给予中频脉冲电治疗、针灸、电针或中药灌肠或康复锻炼等治疗,以缓解病情,消除症状,促进患者康复、
2高热者,可予物理降温、
6、3 尿潴留者,可按摩中极、关元、气海穴等,必要时留置导尿。
6、4 尿失禁者,嘱患者定时排尿,保持会阴部清洁干燥,必要时使用接尿器或留置导尿。
6。
4 便秘者,遵医嘱可给予通便中药口服,必要时给予开塞露或中药灌肠。
6、5中风后遗症得护理 中风各期常遗留半身不遂,语言不利,口眼歪斜等后遗症,对后遗症必须抓紧时间,积极治疗。
半身不遂施护除药物治疗外,要尽早根据病情、年龄制定训练计划,配合针灸、推拿、按摩等以活血化瘀。
鼓励病人早日下床活动,帮助病人进行肢体功能锻炼,不能下床者要勤翻身,保持床铺干燥、整洁。
语言不利者要同情安慰病人,从简单得单词、单句练习开始,医护人员要不厌其烦地教病人发音,帮助患者纠正发音中得错误,直至能够对话,同时配合针灸穴位治疗。
口眼歪斜者以祛风除痰通络为主,配以针灸理疗,按摩等治疗护理。
6、6、饮食护理饮食应以清淡、少油腻、低糖易消化得食物,新鲜蔬菜、水果为主,不宜过饱,忌肥甘、辛辣易刺激之品,戒烟酒。
昏迷及吞咽困难者应给予鼻饲流质饮食,如牛奶、菜汤、米汤、豆浆、藕粉等。
6.7、用药护理服中药后避免受风寒,汗出后用干毛巾擦干。
服药后观察病情得逆顺变化。
服降压药、脱水药时,应观察血压变化,防止头晕,注意安全。
6.8、并发症护理
(1)褥疮
a对长期卧床者定时更换体位,每2小时协助翻身一次,同时用红花酒精按摩骨突部位。
b保持皮肤清洁,定期温水擦浴。
c正确使用便器,避免推、拉、拖等动作、
d定期更换衣服及床单,保持床铺平整干燥、无渣屑。
e 如发现受压部位发红或溃破,可用红外线照射局部,并遵医嘱局部用药、
(2)肺部感染
a病房内保持空气新鲜,定时开窗通风、限制探视,防止交叉感染。
b鼓励病人有效咳嗽,及时咳出痰液,避免痰液潴留、
c长期卧床者,每2小时翻身扣背一次,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
d痰液粘稠者,遵医嘱给予超声雾化吸入,并配合使用祛痰药,以稀释痰液,便于咳出。
e遵医嘱合理使用抗生素,预防与控制感染。
6.9、情志护理ﻫa对于急躁易怒者,要耐心听患者倾诉,疏导患者情绪,使其得到宣泄并使患者掌握自我调节与控制情绪得方法,保持情绪稳定、
b对于焦虑不安者,要多关心,给予解释与安慰,使患者了解有关疾病得调护知识,消除其紧张不安情绪。
c 对于情绪低落者,要多给予鼓励与帮助,使其树立战胜疾病得信心。
(九)出院标准
1、病情稳定,主要症状有所改善。
2.病程进入恢复期、
没有需要住院治疗得并发症。
4.初步形成具有中医特色得个体化得康复方案与二级预防方案。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
合并有心血管疾病、内分泌疾病等其她系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加、
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4、因患者及其家属意愿而影响本路径得执行时,退出本路径。
脑病科(中风)临床路径实施情况分析及改进方案(2011年度)
脑病科2011年共收治进入“中风"
临床路径患者26例,完成24例,退出2例,临床好转24例,平均住院17天,平均住院费用2500元,辩证使用中药24例,辩证使用中成药26例,辩证应用中医特色疗法26例。
2例退出患者主要原因:
病情加重,出现大面积脑梗塞,转上级医院治疗。
总结分析:
进入临床路径患者按照临床路径管理,在入院检查、辨证施治、临床用药、病情观察、防治并发症、住院时间等方面有了统一、规范得标准,对于疾病得诊断、治疗、辩证应用中医药疗法以及减轻患者负担都起到了良好得作用,并且疗效较好。
个别因变异情况退出路径者,其原因主要因为:
疾病自身加重;
目前临床路径实施过程中存在得主要问题:
实施过程中,由于病情变化原因可能导致路径出现变异或就是需要退出路径管理,基于此种情况,应注意观察患者病情变化,提高医师诊断及鉴别诊断水平,发现问题及时对症处理。
改进方案:
1、组织全科医护人员认真学习临床路径相关知识,掌握实施病种诊疗方案、路径实施流程与纳入标准及管理办法、
2、制定奖惩制度,做到责任到人,强化考核激励措施。
脑病科(中风)临床路径实施情况分析及改进方案(2012年度)
脑病科2012年共收治进入“中风”临床路径患者28例,完成26例,退出2例,临床好转26例,平均住院17天,平均住院费用2600元,辩证使用中药26例,辩证使用中成药28例,辩证应用中医特色疗法28例、2例退出患者主要原因:
总结分析:
个别因变异情况退出路径者,其原因主要因为:
目前临床路径实施过程中存在得主要问题:
部分患者要求缩短住院时间。
解决方案:
加强沟通,进行宣教,使患者了解进一步治疗得必要性与重要性。
脑病科(中风)临床路径实施情况分析及改进方案(2013年度)
脑病科2013年共收治进入“中风”临床路径患者30例,完成28例,退出2例,临床好转28例,平均住院17天,平均住院费用2500元,辩证使用中药28例,辩证使用中成药30例,辩证应用中医特色疗法30例。
2例退出患者主要原因:
1、病情加剧,形成脑疝,需手术治疗;
1、中风实施过程中,由于病情变化、技术发展等原因可能导致路径出现变异或就是需要退出路径管理,基于此种情况,应注意观察患者病情变化,提高医师诊断及鉴别诊断水平,发现问题及时对症处理。
2、临床常见得变异情况就是中风(脑疝形成)需要行开颅术,或就是多种原因导致治疗效果不佳,合并有其她疾病,需要特殊处理等、
改进方案:
1、组织全科医护人员认真学习临床路径相关知识,掌握实施病种诊疗方案、路径实施流程与纳入标准及管理办法。