我国常用 个护理诊断文档格式.docx

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1.不能有目的地移动躯体。

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：

牵引、石膏固定。

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不适有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：

牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。

3.病人在帮助下可以进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人的安全。

6.预防不活动的并发症，如：

7.

（1）保持肢体功能位。

8.

（2）协助病人经常翻身，更换体位。

9.（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。

10.（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

11.（5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

12.（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。

13.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

14.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。

15.病人不发生皮肤损伤。

相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。

清理呼吸道无效

个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。

5.与限制咳嗽疼痛有关。

6.与昏迷有关。

1.病人掌握了有效咳痰的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。

3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

1.观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。

3.嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室湿在18-22℃，湿度在50-60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。

7.有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。

9.对于痰液粘稠的患者：

10.

（1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在1500ml以上。

11.

（2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。

疼痛

个体经受或叙述有严重不适的感觉。

病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

1.主诉疼痛消除或减轻。

2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。

1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3.调整舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松驰疗法。

体温升高

机体体温高于正常范围。

体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

注：

某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因素陈述。

1.体温不超过38.5℃。

2.病人自述舒适感增加。

1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%。

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。

11.高热患者予吸氧。

便秘

个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。

1.大便次数减少。

2.粪便干、硬。

3.左下腹部能触及包块。

4.与排便时费力、疼痛。

1.与液体摄入不足有关。

2.与摄入纤维素不足有关。

3.与长期卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠附近疼痛性疾病有关。

6.与长期使用缓泻剂有关。

1.主诉便秘症状减轻或消失。

2.建立定时排便习惯。

1.饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份。

2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。

3.为卧床病人创造良好的排便环境。

4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。

6.督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。

7.指导病人养成定时排便的习惯。

8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂，排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。

9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。

营养不足

个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。

1.体重低于标准体重的20%以上。

（男性标准体重（Kg）=身高（cm-100，女性标准体重（Kg）=身高（cm-105，）。

2.食物摄入绝对或相对不足。

3.三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

5.存在吸收障碍。

1.与机体代谢增高有关，（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等），根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。

2.与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3.与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关）。

4.与缺乏正确的营养知识有关。

5.与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。

6.与偏食有关。

7.与节食或神经性厌食有关。

8.与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。

1.能说出导致营养不足发生的原因。

2.能摄入足够的营养素。

3.营养状态有所恢复，表现在。

1.将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。

2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。

3.了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。

4.尽量选择适合病人口味的食物。

5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

7.协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。

8.进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

9.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

10.必要时鼓励病人少量多餐。

11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。

12.对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。

13.对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。

14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。

15.向病人及家属推荐食物营养成份表。

有外伤的危险

个体因适应和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害危险状态。

1.与头晕眩晕有关。

2.与疲乏、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关。

1.病人及家属能描述潜在的危险因素。

2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。

3.病人不发生意外受伤。

1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。

2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。

3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。

7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防止坠床。

10.给病人运用保护性约束。

11.督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。

12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。

13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。

14.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

有废用综合症的危险

由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼、肌肉运动系统功能退化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。

3.计划并指导病人主动运动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼、按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：

皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈帮助病人树立信心，并给予必要感官刺激。

口腔粘膜改变

指个体口腔粘膜组织已发生破损。

1.口腔粘膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

2.主诉口腔内疼痛不适。

1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）有关。

2.与禁食有关。

3.与感染（发烧）有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。

7.与头颈部放射性治疗有关。

1.病人主诉疼痛（不适）或减轻（消失）。

2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。

3.口腔粘膜组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。

4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔的方法。

1.观察并记录病人的牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况及口腔唾液值的变化，需要时做咽拭子培养。

2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口冲洗等不同方式。

）

3.粘膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过度、过冷的食物。

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

有口腔粘膜改变的危险

个体存在引起口腔粘膜组织受损的危险。

1.病人能积极配合口腔清洁护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

3.病人口腔粘膜组织维持正常状态。

1.向病人及家属讲解引起口腔粘膜组织改变的危险因素。

2.具体介绍消除危险因素的有效措施。

其余内容可参考“口腔粘膜改变”的护理措施。

活动无耐力

个体无足够的能量耐受或完成日常生活。

1.自诉疲乏或软弱无力。

2.活动后有异常的心率或血压反应：

用力后不适或呼吸困难。

3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

1.与氧供不足有关的因素：

心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。

2.与高代谢有关的因素：

重度感染、晚期肿瘤、外科手术。

4.与营养不良有关。

5.与过度肥胖有关。

6.与身体虚弱有关。

在陈述该护理诊断时，第1、2两种相关因素需具体化，例如：

活动无耐力与贫血有关（活动无耐力，与重度感染有关）。

活动耐力提高。

1.评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。

2.合理安排活动计划。

3.监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。

⑴测量休息时的脉搏。

⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。

⑶活动后3分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。

A活动中脉搏增快：

脉率>

112次/分，脉搏不规律。

B活动后3分钟的脉率比休息时脉率快6次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。

语言沟通障碍

个体不能与他人进行正常的语言交流。

1.说话或发音困难。

2.严重口吃。

3.听力下降或丧失。

4.不会使用、不理解通用的语言。

1.与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。

2.与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。

3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。

4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。

5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。

6.与听力障碍有关。

建立一种有效的交流方式。

1.评估语言沟通障碍的程度。

2.确认可以使用的交流方式：

3.⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于无精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能够相互理解的交流方式。

焦虑

病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。

1.情感方面：

患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等。

临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。

2.认知方面：

可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。

3.生理方面：

可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。

1.与预感到个体健康受到威胁有关。

2.与手术检查有关。

3.与诊断不明（预后不清）有关。

4.与不适应环境有关。

5.与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关）。

6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。

7.与经济困难有关。

8.与受到他人焦虑情绪感染有关。

轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

1.能说出引起焦虑的原因及看我具体表现。

2.能运用应对焦虑的有效方法。

3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。

1.理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。

2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。

3.允许病人来回踱步苛哭泣。

4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。

6.创造安静、无刺激的环境。

7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。

8.向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不

9.帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。

10.帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。

11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

恐惧

是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3.活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。

4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高，呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。

1.与环境刺激有关，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。

2.与检查（手术）有关。

3.与对疾病诊断，预后效果有关。

4.与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感到害怕。

5.有的病人惧怕其他病友，与担心发生交叉感染有关。

6.与死亡威胁有关。

1.病人能说出引起恐惧原因。

2.病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法。

3.病人的恐惧感减轻，恐惧行为表现和体征减少。

1.对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3.充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。

4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人。

5.家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。

6.儿童患者可请父母适当陪伴。

7.根据病人兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松驰的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。

8.鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。

9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。

恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了，而焦虑则是对于一个人的信念和保障威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感，恐惧和焦虑能产生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退，从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性，但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。

潜在并发症（PotentialComplication简称P、C）

概念：

是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过监测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

各系统常见的并发症：

1.心血管系统常见的并发症：

2.心力衰竭心律失常心原性休克心肌梗塞再梗塞心脏骤停出血栓塞

3.高血压危象

4.呼吸系统常见的并发症：

5.呼吸衰竭气胸肺性脑病咯血再咯血窒息感染

6.消化系统常见的并发症：

7.消化道出血穿孔肝昏迷消化道梗阻电解质紊乱

8.神经系统常见的并发症：

9.颅内高压脑出血惊劂发作脑水肿感染窒息

10.泌尿系统常见的并发症：

11.急性肾衰尿潴留水电解质酸碱平衡失调感染出血再出血

12.生殖系统常见的并发症：

13.产前出血早产胎儿窘迫产后出血妊娠合并高血压综合征产褥感染

14.血液系统常见的并发症：

15.出血感染贫血

16.肌肉骨骼系统常见的并发症：

17.病理性骨折废用综合征下肢静脉血栓形成微循环障碍

18.内分泌系统常见的并发症：

19.甲亢危象低血糖反应酮症酸中毒电解质紊乱低钙血症

20.免疫系统常见的并发症：

21.感染过敏反应

22.药物治疗的常见并发症：

23.抗凝血治疗的副作用出血抗肿瘤治疗的副作用化疗药物副作用抗心律失常治疗的副作用