麻醉工作标准与规范文档格式.docx

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（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。

注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝药。

（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。

（4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。

（5）考虑需否作进一步的检诊。

（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。

在评估中除注意重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

（7）认真和完整地填写麻醉前访视记录单。

5、麻醉前谈话时应注意：

（1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。

（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。

并交待麻醉前禁食、禁饮、麻醉前用药、更衣、排空小便等，提醒其预防感冒。

（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅱ～Ⅲ级以上者更应提醒家属重视。

（4）病人或病人家属（或委托人）必须在麻醉同意书上签字。

（5）询问需否作术后镇痛并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字。

6、对危重、疑难病例、必须按级请示上级医师。

必要时应在科内讨论。

（五）关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。

现综合各方面的考虑，作如下的建议：

1、必须的检查项目

（1）血常规：

应包括血小板计数，血细胞比容（HCT）。

（2）尿常规：

应包括镜检及尿比重。

（3）粪常规

（4）肝功能：

主要是血浆蛋白，胆色素、转氨酶测定。

（5）肾功能：

主要是血尿素氮（BUN）和血肌酐（Creatinine）测定。

（6）肝炎方面的检查：

主要是乙型病毒性肝炎（HBV）的相应检查，其他酌情考虑。

（7）凝血机制方面：

主要是测定凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原含量。

2、备选项目及适应对象

（1）心电图：

所有40岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病病人，病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者。

（2）X线胸片：

肺疾患、气道梗阻、心脏病病人、癌肿病人、吸烟久或（和）量大者、所有60岁以上者。

（3）水电解质酸碱平衡、血糖测定：

高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液和电解质失调者；

应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶（ACE）抑制药者。

（4）妊娠试验：

已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者。

（5）人类免疫缺陷病毒（HIV）检查，酌情考虑。

2、麻醉前准备

（一）需与手术医师共同完成。

对择期手术病人应注意改善病人的营养状况，纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，及时停用术前应停用的药物，严格执行麻醉前的禁食、禁饮。

（二）对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。

必要时可边抢救边准备。

对严重创伤病人、急腹症和产妇，虽然未餐进食已超过8小时，亦应视作饱胃病人对待。

（三）必须牢记，麻醉选择虽很重要，但更重要的是麻醉管理。

麻醉不良事件大都与以下情况有关：

1、四个“H”

hypovolemia（低血容量），hypoxia（低氧）

hypotension（低血压），hypoventilation（通气不足，低通气）

2、三个“I”

Inadequatepreparation（准备不足）

Inadequateobservation（观察不细）

InadequateCrisismanagement（对危象处理不当）

3、两个“A”

Airwayobstruction（气道梗阻）

Aspiration（误吸）

4、一个“O”

Overdose（用药过量）

必须注意预防，及时处理。

（四）麻醉前用药是麻醉的重要组成部分，必须遵循麻醉前用药的基本原则。

（五）必须重视麻醉设备、药品的准备与检查，麻醉医师于任何地点施行任何麻醉（包括监测下的镇静、镇痛，MAC）均需进行该项准备与检查，必须准备麻醉机。

进行手术室外麻醉时，如限于条件不能准备全身麻醉机，也应准备好气管内插管用具、简易呼吸装置，以备不测之需。

对麻醉设备、器材的检查应有序进行，以免遗漏。

1、气源、电源：

必须确认无误后再将气源连接至麻醉机上的相应部位进行检查。

2、麻醉机的检查：

功能是否正常，有无漏气，需特别注意:

（1）如作中心供氧，应检查气源是否确系氧气。

开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？

吸气和呼气活瓣是否启闭正常？

气体逸出是否正常？

快速充氧开关是否失灵？

（2）如使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子的活动情况。

（3）检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常?

（4）麻醉机上的呼吸器能否正常工作？

（5）钠石灰罐内是否装有钠石灰，该钠石灰是否有效？

（6）挥发器内是否已装入相应的麻醉药？

挥发器开关是否置于关闭位？

可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。

（7）麻醉机与病人面罩、气管导管相衔接的接头是否合用或缺如。

3、气管插管用具和药品等的检查

应检查必要的用具是否齐备。

如预计为困难气道，应检查相应特殊器械是否备好或已联系落实，检查已用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签（品名、剂量、浓度）并集中放好？

急救药品是否已备好？

如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包消毒的可靠性。

4、监测仪器的检查

对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作，报警装置上、下限是否合适。

特别是应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。

（六）病人入手术室后的复核

1、询问病人昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。

2、复核病人姓名、拟施手术、禁食禁饮情况、麻醉前用药执行情况、带来的病历与病人是否一致。

了解最新化验结查，检查血型化验单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况，检查病人的活动义齿是否已取出，女病人的指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。

了解病人的贵重饰物和手表等是否均已取下。

然后开始监测病人各项主要生理指标及心电图（ASA提出的基本监测项目为：

体温、动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳分压）、建立好静脉输液通道（原则上在上肢建立，将给药三通安置在麻醉医师座位附近）并开始输液。

三、麻醉期间管理

1、一般原则

（一）原则上必须在完成上述准备及复核并已建立静脉通路后才能开始麻醉给药及操作，对有上级医师指导者，必须在上级医师认可后才能开始麻醉。

（二）麻醉药物的抽吸、使用应非常谨慎。

药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物名称及浓度。

抽药前、抽药后、用药前均须认真核对，严防错误，最好由两人进行核对。

对使用任何药物均应了解其药理作用，严禁糊糊涂涂用药。

（三）在麻醉期间，不论施行任何麻醉，手术间内应有合格的麻醉医师在场，麻醉医师不应丢下麻醉病人去完成本应由其他人负责完成的非麻醉任务而疏忽对病人的观察与照顾。

（四）输血（血液成分及血液制品）前应和巡回护士仔细核对病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，或制品生产日期。

（五）监测是了解病人生命体征变化的有效措施，也是评定麻醉过程中病情变化的客观依据，麻醉期间必须进行必要的监测，但监测仪器不能完全代替麻醉医师负责任地对病人的仔细观察，麻醉医师必须注意观察病人，对病人整体情况作出评估，及时作出处理。

（六）麻醉期间必须持续地评估病人的氧合、通气功能及循环功能并根据病人年龄、麻醉方式及手术类别等酌情增加监测项目，例如体温、意识、尿量、肌松情况、镇痛状态等，对监测仪器和麻醉机的任何报警信号要反应及时，检查报警原因并予以解决，不能简单地消除报警声。

1、氧合：

确保病人在麻醉期间有适当的吸入氧浓度和血氧浓度。

（1）行非纯氧吸入时，如使用氧化亚氮、空气混合气体最好监测麻醉机呼吸回路中吸入氧浓度，并应有低氧报警装置保证麻醉机回路中供氧充分。

（2）用脉搏氧饱和度仪监测血液氧合，必要时行血气分析，结合观察病人肤色。

2、通气功能：

确保病人在麻醉期间有足够的合适的通气量。

（1）应持续评估所有麻醉病人的通气状况，可采用观察胸部活动、呼吸音听诊、观察储气皮囊的伸缩等方法。

最好采用定量的监测方法，如呼末二氧化碳张力或浓度测定，呼出气量测定。

（2）可根据临床观察评估及呼气末二氧化碳监测确认和调节气管内导管和喉罩于正确位置，应注意在搬动病人时保持气管或喉罩于正确位置，应妥善固定气管内导管或喉罩，避免脱落。

（3）施行控制通气或机械通气时，要警惕导管或连接导管脱落。

呼吸回路中宜有脱落时发出声音报警的装置。

（4）监测通气功能应结合持续地监测临床体征。

3、循环功能：

确保麻醉期间病人循环功能正常。

（1）接受麻醉的病人从麻醉开始前至离开手术室均需连续行心电图监测。

（2）麻醉期间必须监测动脉血压和心率，酌情每5分钟或10分钟测定一次，必要时应缩短测压间歇时间，某些病人需行动脉连续直接测压或其他血流动力学测定。

（3）应结合上述监测采用以手指触摸脉搏搏动，心音听诊等进行综合评估。

4、体温：

在麻醉期间维持适当体温

对于预期有体温变化或作控制性变温的病人均应持续监测体温变化。

（七）严禁在病人手术结束时，离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺纹管、面罩等）和抢救药品。

二、局部浸润麻醉、表面麻醉和静脉局部麻醉

（一）注意采取必要措施防止局麻药的毒性反应。

局麻药的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响病人对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。

最好按体重计算并根据病人情况采用个体化用药原则。

应该记住，表面麻醉的一次最大剂量只是局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的1/3～1/2。

（二）若由手术医师施行局麻，麻醉医师可建议麻醉药浓度和剂量。

对超过中毒剂量的用药要坚决制止。

（三）对无禁忌证者局麻药中加入肾上腺素的浓度为1：

200000，小儿不超过10μg·

Kg-1，成人不超过200～250μg，对侧枝循环差的部位（如手指、阴茎和足趾）和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。

作气管支气管系统内表面麻醉时，不能用肾上腺素。

（四）静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防局麻药中毒。

三、神经阻滞

（一）作神经阻滞者对相应的解剖学知识应有一定程度的熟悉。

（二）操作前应检查急救设备、药物、及氧气等是否已备好，核查病人有无用局麻药过敏史。

（三）最好先建立静脉通路再进行神经阻滞，以策安全。

（四）根据不同操作方法选用特定的体位。

（五）配制局麻药液时应注意局麻药的浓度及附加的肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局麻药时，各局麻药的全身毒性应加在一起或折合成一种计算剂量。

特别要警惕布比卡因的心脏毒性，严格控制用药量。

（六）要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。

（七）穿刺后每次注药前必须回抽针塞，防止误入血管。

注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。

（八）待麻醉范围确切后才能进行切口皮肤消毒。

（九）对应用止血带的肢体手术，应准确记录上止血带，放止血带的时间，止血带放气宜缓，同时应监测血压变化，必要时进行处理。

（十）使用神经刺激器定位者，应熟悉其工作原理，操作要点及并发症

四、椎管内麻醉（包括脊-硬椎联合麻醉，CSEA）

（一）其注意事项基本上与上述神经阻滞相同。

（二）椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路。

行蛛网膜下隙阻滞时必须先建立静脉通路再行蛛网膜下隙穿刺给药。

作硬脊膜外阻滞时，亦可先行穿刺置管、固定、待仰卧后才行静脉输液，然后再开始给予试验剂量。

（三）作椎管内麻醉穿刺时，病人体位一般为侧卧位或酌取坐位。

小儿侧卧时头部不应向胸部俯曲，应保持后仰。

体位变动后应测一次无创动脉血压。

（四）推荐使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。

使用前应检查消毒日期和有效期及外包装质量和完整性。

（五）作硬脊膜外隙穿刺时，必须确认穿刺针尖是在硬脊膜外隙而未误入血管或蛛网膜下隙，才能置入硬膜外导管。

针尖进入硬脊膜外隙的主要征象是：

·

有针尖进入黄韧带的坚韧感和穿过黄韧带后的阻力突然消失感；

可出现负压，但如无明显负压不能认为绝对不是硬膜外隙；

注入生理盐水或少量空气无阻力（不主张注入较大量空气）；

无脑脊液滴出。

（六）置入硬脊膜外导管时应顺畅无阻力，如遇阻力可轻轻旋转导管或（和）经导管注入数毫升生盐水后再继续推进导管，如仍遇阻力需将导管退出重插时，应将穿刺针与导管一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口将导管截断。

（七）插管过程中如病人出现明显异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，为避免脊神经根损伤，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。

（八）如穿刺针进入硬脊膜外隙后，针内流出血液，提示硬膜外隙静脉丛受损，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如血色渐淡及停止出血，可以考虑作硬膜外隙插管。

如仍流血，可考虑另换间隙穿刺置管，但最好是改作全麻，术后应注意观察。

如系置管时发现经导管流出血液，处理原则同前。

（九）经硬膜外导管轻轻回吸，确认无血、无脑脊液流出后方可注入药物。

必须先给试验剂量，剂量为2～3ml，观察5～10分钟，确认无脊麻征象后，可每隔5分钟注入3～5ml麻药，直至阻滞范围可满足手术要求，也可根据试验剂量效果或临床经验，一次注入预计量。

（十）作硬脊膜外麻醉时，从注射试验剂量开始算起的30分钟内极为重要，应注意观察、处理，必须有具有相应判断处理能力的麻醉医师在场。

关键问题是：

有无全脊麻或麻醉范围过宽；

有无明显的呼吸，循环抑制；

麻醉范围及效果。

（十一）作蛛网膜下隙阻滞时，必须确保正确选择穿刺点，避免穿刺点过高损伤脊髓。

即使选用细穿刺针，也应避免反复多次穿破硬脊膜。

（十二）对脊麻所用药物浓度、剂量必须慎重、2%利多卡因，0.5%布比卡因，0.5%丁卡因均为等比重。

利多卡因的神经并发症多，最好不用。

布比卡因的浓度不宜超过0.5%，应避免使用0.75%布比卡因作脊麻，以避免可能出现的神经损伤。

（十三）作蛛网膜下隙阻滞时，必须注意调控麻醉平面，勿使平面过高。

（十四）作椎管内麻醉的病人，术毕后必须待呼吸、循环稳定，呼吸道通畅，神志清醒，不吸氧10分钟后SPO2＞95%或达术前水平才能送回病房。

五、小儿基础麻醉

（一）麻醉前详细询问禁食，禁饮情况，确认麻醉前医嘱的准确执行，确认无呼吸道感染。

（二）基础麻醉实施前，应象对待其他麻醉一样在手术间内准备好麻醉机、气管内插管用具、急救药品、静脉输液等。

（三）对基础麻醉所用药物及其剂量需核对准确无误，麻醉药注入后麻醉医师不能离开病儿，应密切观察其呼吸运动幅度、频率、呼吸道是否通畅、唇色、意识状态等。

（四）给药后在病儿达到可被安静地抱离家属时，即应尽快将病儿抱入手术间内监护。

六、全身麻醉

（一）做好麻醉前准备，严格遵循麻醉期间管理的一般原则。

（二）对不作气管内插管的全身麻醉，必须：

1、掌握好病例的选择，如无上呼吸道梗阻性疾患。

2、注意麻醉深浅，保持呼吸道通畅。

3、充分暴露头面部，充分供氧。

4、静脉给药速度宜慢。

5、应严密监测、观察特别是呼吸活动情况和不受干扰、准确的SPO2监测。

6、术毕宜待病人神志清醒或基本清醒，各种反射恢复，呼吸循环稳定，呼吸道通畅，吸空气10分钟后SPO2＞95%或达到术前水平才能送回病室。

（三）全麻诱导期间风险较大，必须严密观察病人各项监测指标的变化，确保在作气管内插管前病人情况良好。

（四）如事先估计为困难气道，应作好充分准备，不可贸然从事，如本科缺乏必要的设备或技术力量，应取得外援。

（五）在使用肌松药后用面罩进行控制呼吸期间，必须保持呼吸道通畅，通气量必须足够但不宜过大，以免将气体压入胃内造成胃内容物返流。

（六）作气管内插管时，操作应力求轻柔、准确，尽可能避免损伤。

如插管不能成功，一次操作时间不能超过1～3分钟，必须换用面罩通气，待病人情况稳定后再进行下一次插管。

在估计自己难以胜任或两次插管失败后应及早请上级医师施行。

（七）气管内导管插入后，先连接麻醉机作手控通气，感受气通阻力及通气情况。

确认双肺呼吸音、胸部运动正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定气管内导管。

在改用呼吸机后，必须确认呼吸机风箱活动（或通气量）正常，呼吸道压力正常。

（八）作气管内插管后改变体位时，麻醉医师应妥善固定病人头部和气管导管，随体位变动而一致变动。

手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置正确、设定的和监测所得的呼吸参数正确。

（九）术中应注意麻醉深度调节。

注意观察手术进程，使麻醉深度与手术刺激强度相适应，消除病人记忆，尽可能避免出现“知晓”。

（十）术后根据病人情况送回病室。

对需拔除气管内导管者，一定要掌握好拔除气管内导管的指征；

对拟将病人送回病室者，其要求与不作气管内插管的全身麻醉相同。

术毕拟用拮抗剂者应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法，忌盲目进行拮抗，在病人呼吸有所恢复或改善后即匆忙送回病室而致不测。

如果病房没有相应的监测和处理条件，不宜保留气管内导管回病房。

七、监测下的镇静/镇痛术（MAC）

一、镇静/镇痛术是使病人在能维持足够的呼吸循环功能并保持对语音意义和（或）对身体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。

二、麻醉医师应象实施麻醉一样予以高度重视，进行术前访视和准备，作好实施的记录，应对病人解释镇静/镇痛术的特点和术中病人如何合作。

三、监测下镇静/镇痛的监测：

Alertness（警觉程度）、Breath（呼吸情况）、Circulation（循环状态）。

临床上常用改良的OAA/S（observer′sassessmentofalertness/sedation）评分判断镇静深度：

Ⅰ级：

正常声音呼名有正常应答反应

Ⅱ级：

正常声音呼名时应答反应迟钝

Ⅲ级：

正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应

Ⅳ级：

反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应

Ⅴ级：

轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应

（四）监测下镇静/镇痛病人出手术室或出院标准

1、病人恢复警觉和定向能力；

2、生命体征平稳正常，或在可接受范围；

3、对使用过镇静、镇痛药拮抗药的病人，必须至少在使用拮抗药1～2小时后；

4、对离院回家的病人必须有负责任的成年人伴送，并应交待注意事项。

四、麻醉后管理

1、麻醉病人术后交接要求

术后病人转送至病室必须由一名有关的麻醉医师，一名手术医师，一名手术室护士护送，护送中应对病人进行适当的监测和必要的治疗。

病人送达后要作好交接工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估。

如经搬动致病人情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师才能离开。

2、麻醉病人术后回访要求

所有麻醉病人在麻醉恢复期均应得到有效的监测治疗。

麻醉医师应及时随访，一般病人应在术后1～3天随访，并作好随访记录，危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。

对明显的麻醉并发症应及时向麻醉医师汇报。

3、麻醉病人术后监测要求

麻醉后监测由麻醉医师主持，其对麻醉后病人的监测治疗包括呼吸系统、循环系统、神志、体温等方面，必要时增加相应的监测治疗项目，如残余肌松程度及拮抗。

发现病情特殊变化，应及时进行紧急处理，并与实施手术的医师联系，共同制订进一步的治疗方案。

五、麻醉记录单填写要求

1、麻醉记录单是手术病人病历的重要组成部分，其中记载的术中处理和病情变化可作为术后处理的参考。

麻醉记录也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要资料。

必须全面、准确、客观真实、清晰地加以填写，不得涂改和伪造。

2、对麻醉记录单除必须按上述要求填写外、对手术者、麻醉者、器械护士和（或）巡回护士必须填写全名。

3、对生命体征的监测，根据病人情况每5～10分钟记录一次，在麻醉诱导期及循环不稳定时其间隔时间更短，按病情决定。

在病人离开手术室前监测、记录不应停止，在病人改变体位或被搬动后均应有监测数据的记录。

4、应记录所用麻醉药、麻醉辅助用药的种类、剂量及给予的时间。

5、记录静脉输液、输血及血液制品的种类、容量及给予的时间。

6、记录麻醉、手术的开始和结束时间，应记录手术、麻醉的主要步骤及其开始该操作的时间。

7、应记录麻醉、手术期间发生的异常情况及其治疗，准确记录相应时间。

8、应记录病人离开手术间时的情况，包括苏醒程度、呼吸、血压、心率、SPO2等。

对椎管内麻醉病人最好能测定脊神经感觉阻滞范围。

9、应及时完成麻醉小结

10、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。

六、附则

1、麻醉科应建立健全麻醉质量管理和控制体系，落实各项规章制度，严格按照本规范要求，建立和完善临床麻醉工作流程，提高麻醉质量，确保病人麻醉手术的顺利与安全。

2、有关麻醉器械、用具的消毒，按照«

消毒技术规范»

和«

医院感染管理办法»

要求执行。

3、本规标准与范自下发之日起执行。