第十五章内分泌Word格式文档下载.docx
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甲状腺：
人体内最大的内分泌腺体
气管上端、甲状软骨两侧，左右各一叶。
滤泡：
是甲状腺结构和分泌的功能单位，产生并分泌甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。
甲状腺激素作用：
1.对热能代谢起促进作用
2.小剂量可促进酶及蛋白质合成，并加强热能的产生；
3.大剂量则抑制蛋白质合成，血浆、肝及肌肉中游离氨基酸增高
4.对糖代谢的作用呈两面性
5.甲状腺滤泡旁C细胞分泌降钙素（CT）抑制骨钙的再吸收，与甲状旁腺激素（PTH）一起调节钙磷代谢，降低血钙水平
四、甲状旁腺
甲状旁腺：
分泌甲状旁腺激素（PTH）
1）PTH促进破骨细胞活动，增加骨钙的再吸收
2）促进肾小管钙的再吸收，减少尿钙排出
3）与降钙素及1，2-二羟维生素D3[1，25（OH）2D3]共同调节体内钙、磷代谢
五、肾上腺
肾上腺：
分为皮质及髓质两部分
生理作用各异。
①肾上腺皮质：
分泌：
以醛固酮为主的盐类皮质激素
以皮质醇等为主的糖类皮质激素
脱氢睾雄酮等性激素。
1）醛固酮：
促进肾远曲小管和集合管重吸收钠、水和排出钾
2）皮质醇：
参与物质代谢，能抑制蛋白质合成，促进其分解，
使脂肪重新分布，有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗病毒和抗休克作用；
3）性激素：
具有促进蛋白质合成及骨骺愈合的作用。
②肾上腺髓质：
分泌：
肾上腺素
去甲肾上腺素
1）肾上腺素：
作用于α和β受体，使皮肤、黏膜、肾血管、平滑肌收缩（因α受体占优势），以及参与体内物质代谢
2）去甲肾上腺素：
主要作用于α受体，有强烈的收缩血管作用而使血压升高
六、胰岛：
胰岛有五种分泌不同激素的细胞
①A细胞：
约占25%，分泌胰高血糖素；
②B细胞：
占60%以上，为胰岛的主要细胞，分泌胰岛素
③D细胞：
较少，分泌生长激素释放抑制激素（SS）
④D1细胞：
分泌肠血管活性肽（VIP）
⑤PP细胞：
分泌胰多肽
1.胰岛素：
1）促进葡萄糖进入脂肪及肌肉细胞而被利用及肝糖原合成
2）抑制肝糖原异生，并促进三羧循环而使血糖下降
3）促进脂肪、蛋白质、DNA、RNA等合成
4）抑制脂肪分解而生成游离脂肪酸及酮体
5）抑制糖及蛋白质分解，以调节血糖的稳定
2.胰高血糖素：
能促进肝糖原分解而使血糖上升
促进脂肪、蛋白质分解
加强糖异生而使血糖升高
与胰岛素起拮抗作用
七、性腺
男性性腺：
睾丸
功能:
产生精子外，分泌雄激素。
雄激素的作用:
1）刺激男性性器官发育
2）男性第二性征的出现
3）维持其成熟状态
4）促进蛋白质的合成、骨骼生长、绒细胞生成
5）促进精细管上皮生成精子等
女性性腺为卵巢
产生卵子
雌激素
孕激素
1.雌激素的主要作用
1）刺激女性性器官发育
2）女性第二性征的出现，并维持其正常状态。
2.孕激素主要为孕酮，由黄体所分泌，
1）作用于子宫内膜，使其在增生期基础上进入分泌期，准备受精卵着床及正常妊娠的进行
2）促进乳腺生长发育
3）还有致热作用，使排卵后基础体温升高
4）在水钠代谢方面有抗醛固酮作用
八、其他松果体素：
抑制性腺和甲状腺的功能
九、内分泌系统的功能调节
1.下丘脑：
通过神经细胞支配和控制垂体
2.垂体：
控制周围靶腺而影响全身。
联系神经系统和内分泌系统的枢纽
在生理状态下，下丘脑、垂体和靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。
1）当下丘脑、垂体功能减退时，靶腺功能也减退，腺体萎缩，分泌减少
2）当下丘脑、垂体功能亢进时，靶腺功能也亢进，激素分泌增多，
3）下丘脑、垂体受反馈抑制的作用减弱而分泌相应促激素增多
1.人体最重要的神经内分泌器官是
A.下丘脑
B.垂体前叶
C.垂体后叶
D.甲状腺
E.肾上腺
『正确答案』A
第二节 单纯性甲状腺肿病人的护理
概述：
单纯性甲状腺肿是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性、非肿瘤性甲状腺肿大。
特点：
不伴甲状腺功能减退或亢进表现。
碘缺乏是地方性甲状腺肿的最常见原因。
一、原因
1.缺碘和摄碘过多
缺碘：
地方性甲状腺肿最常见的原因碘过多：
有些地区由于摄入碘过多，也可引起甲状腺肿
原因：
由于碘过多可抑制甲状腺有机碘形成，因而甲状腺激素合成发生障碍。
2.致甲状腺肿物质 如硫脲类药物、硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等可阻碍TH合成引起甲状腺肿。
3.先天性甲状腺激素合成障碍
二、临床表现
甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软
可出现颈部增粗和颈前肿块
扪及甲状腺有多个（或单个）结节并引起压迫症状：
压迫气管可引起咳嗽、呼吸困难；
压迫食管可引起吞咽困难
压迫喉返神经引起声音嘶哑
胸骨后甲状腺肿：
使上腔静脉回流受阻，表现：
面部青紫、水肿、颈部与胸部浅静脉扩张。
病程较长者，甲状腺内形成的结节可有自主甲状腺激素分泌功能，出现自主性功能性甲亢。
在地方性甲状腺肿流行地区，如自幼碘缺乏严重，可出现地方性呆小病；
三、辅助检查
1.甲状腺功能检查：
血清TT4，TT3正常，
TT4／TT3的比值常增高。
血清TSH水平一般正常。
2.甲状腺摄131Ⅰ率及T3抑制试验：
摄131Ⅰ率增高但无高峰前移，可被T3所抑制。
当甲状腺结节有自主功能时，可不被T3抑制。
3.甲状腺扫描：
可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布。
四、治疗原则
1.药物治疗：
使用：
碘剂
甲状腺制剂，但应避免大剂量碘治疗，以免诱发碘甲亢。
2.手术治疗 单纯性甲状腺肿一般不宜手术治疗
当出现压迫症状、药物治疗无好转者，或疑有甲状腺结节癌变时应手术治疗。
五、护理问题
1.自我形象紊乱与颈部外形异常有关
2.知识缺乏：
缺乏单纯性甲状腺肿的相关防治知识
3.潜在并发症：
碘甲状腺功能亢进症等
六、护理措施
1.一般护理：
1）心理护理：
2）饮食指导：
指导病人多食海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物。
2.病情观察：
观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节和压痛，以及颈部增粗的进展情况。
3.用药护理：
指导病人遵医嘱准确服药，不可随意增多和减少；
观察甲状腺药物治疗的效果和不良反应。
结节性甲状腺肿病人避免大剂量使用碘治疗，以免诱发碘甲亢。
七、健康教育
1.在地方性甲状腺肿流行地区，开展防治的宣传教育工作，指导病人补充碘盐，指出这是预防缺碘性地方性甲状腺肿最有效的措施。
2.指导碘缺乏病人和妊娠期妇女多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产类食品
避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物和药物，食物有卷心菜、花生、菠菜、萝卜等，药物有硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。
3.嘱病人按医嘱准确服药和坚持长期服药，以免停药后复发。
教会病人观察药物疗效及不良反应。
第三节 甲状腺功能亢进症病人的护理
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征。
其中Gravcs病最常见。
一、病因
本病女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。
1.自身免疫 是本病的主要原因。
2.遗传因素
3.诱发因素感染、创伤、精神刺激、劳累等因素。
（一）T3、T4过多综合征
1.高代谢综合征
T3、T4过多促进物质代谢，产热与散热明显增多。
表现：
怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热。
多食易饥，体重下降。
2.精神神经系统：
易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退，失眠腱反射活跃，伸舌和双手向前平伸时有细震颤。
3.心血管系统心悸、胸闷、气短
心率增快
心肌收缩力增强，收缩压增高，舒张压降低，脉压增大
由于心肌收缩增强可有收缩期杂音，心律失常以心房纤颤最常见。
4.运动系统
由于蛋白质分解增加造成。
肌无力，肌萎缩，行动困难；
临床上呈慢性甲亢性肌病；
可伴有周期性麻痹，重症肌无力。
5.消化系统患者食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质；
大便频繁、甚至慢性腹泻。
6.血液系统白细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫癜；
部分患者有轻度贫血。
7.生殖系统女性常有月经稀少、闭经；
男性多阳痿、乳房发育；
男女生育力均下降。
（二）甲状腺肿大
呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动；
质软、无压痛；
有震颤及杂音--为本病重要体征。
（三）眼征：
单纯性及浸润性突眼
1.单纯性突眼（良性突眼）
由于交感神经兴奋性增加上睑后缩。
瞬目减少，辐辏不良。
2.浸润性突眼（恶性突眼）
与自身免疫有关
眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度＞18mm；
病人主诉怕光、复视、视力减退，
可合并眼肌麻痹；
由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。
小结：
甲亢症，很特殊，眼睛大，脖子粗
烦热多汗夜失眠，情绪波动手振颤
脉搏增快心里慌，高压高来低压降
食欲亢进体重减，停经脱发常出现
（四）甲状腺危象
系病情恶化时的严重症候群，可危及生命。
1.诱因：
应激、感染131Ⅰ治疗反应、手术准备不充分等。
2.临床表现
①T≥39℃；
②心率≥140次／分；
③恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；
④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；
⑤可合并心衰、肺水肿等。
1.基础代谢率（BMR）
正常BMR为﹣10%～﹢l5%，
本病约95%的病人增高。
测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。
常用BMR简易计算公式：
BMR%＝脉压＋脉率－111。
2.甲状腺摄131Ⅰ率：
正常2小时为5%～25%，24小时为20%～45%；
3.血清总T3、总T4（T3、T4）为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。
4.血清游离T4（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）是诊断临床甲亢的首选指标。
5.促甲状腺激素（TSH）反映甲状腺功能最敏感的指标。
先于TT3、TT4、FT3、FT4出现异常。
甲亢时TSH降低。
6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲亢时T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋；
TRH给药后TSH增高可排除甲亢。
本试验安全，可用于老人及心脏病病人。
（一）一般治疗
·
保证休息及营养；
避免情绪波动；
可适当使用镇静催眠剂，还可给予β受体阻滞剂等。
（二）抗甲状腺药物
常用药物分为两类：
硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）。
咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。
作用机制：
为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。
丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。
（三）外科治疗
甲亢外科治疗的基本方法：
甲状腺大部切除术。
1.手术适应证
①中度以上的原发性甲亢；
②继发性甲亢；
③高功能腺瘤；
④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；
⑤腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；
⑥妊娠早、中期（＜5个月）的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术治疗。
2.手术禁忌证青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
（四）放射性碘治疗
原理：
利用131Ⅰ释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。
适用于：
30岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者。
禁用于：
妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。
副作用：
可致永久性甲低。
（五）甲状腺危象的治疗
1一般治疗：
密切观察病情：
神志变化，定时测量生命体征并作详细记录
昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防褥疮及肺部感染
2对症及处理并发症
高热：
药物或物理降温
必要时使用异丙嗪进行人工冬眠
注意：
禁用阿司匹林
补充足量液体
持续低流量给氧
积极治疗感染、肺水肿等并发症
3.抑制甲状腺激素合成及T4转变T3，首选丙硫氧嘧啶。
4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢格碘液。
1.营养失调：
低于机体需要量与机体高代谢致代谢需求超过能量摄入有关
2.活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关
3.组织完整性受损与浸润性突眼有关
4.自我形象紊乱与突眼和甲状腺肿大引起的身体外观改变有关
5.焦虑与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关
6.潜在并发症：
甲状腺危象
（一）一般护理
1避免各种刺激：
保持病室安静、清爽；
室温在20℃左右，避免强光和噪音刺激；
轻者可适当活动，重者应卧床休息。
2饮食护理：
给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食；
限制纤维素高的食物；
注意补充水分。
（二）症状护理
有突眼者，加强眼部护理，如经常点眼药；
外出时戴茶色眼镜，避免强光与灰尘的刺激；
睡前涂眼药膏、戴眼罩；
抬高头部，低盐饮食，减轻眼球后软组织水肿。
（三）药物护理
抗甲状腺药物的常见不良反应有：
1.粒细胞减少：
严重者可致粒细胞缺乏症。
主要发生在治疗开始后2～3个月内需定期复查血常规，WBC少于3×
109／L，粒细胞少于1.5×
109／L--停药。
2.皮疹；
3.中毒性肝病：
用药前、后要检查肝功能。
（四）外科手术前后护理
1.手术前护理
（1）心理护理：
（2）药物准备：
第一步：
1先用丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物治疗。
症状基本控制后，停服，改服碘剂。
第二步2碘剂
A抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球白蛋的分解，从而抑制甲状腺素的释放。
B减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，从而变小变硬，有利于手术进行。
常用的碘剂：
复方碘溶液（Lugol液）
用法：
每日3次口服，每次3滴开始，逐日每次增加1滴（即第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次类推）至每日3次，每次16滴为止，维持至手术日。
服用碘剂一般不要超过3周。
准备就绪手术指证：
病人情绪稳定
睡眠好转
体重增加
BMR低于+20%
脉率稳定在90次/分以下
腺体缩小变硬
凡不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。
盐酸普萘洛尔（心得安）
适应证：
应用碘剂或抗甲状腺药物效果不佳，即未达到手术前要求指标的病人。
盐酸普萘洛尔（心得安），每6小时服20～60mg，一般在4～7天即可达到手术前准备的要求。
由于普萘洛尔在体内的半衰期不到8小时，所以手术前1～2小时再口服1次。
普萘洛尔亦可与碘剂合用。
2.手术后护理
（1）一般护理
1）卧位：
血压平稳后取半卧位，利于伤口引流；
应减少颈部张力；
避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。
2）伤口引流的护理：
A保持引流通畅，严密观察敷料渗出情况及引流量。
B术后伤口引流量一般不超过100ml。
引流物于术后24～48小时拔除。
3）增进舒适：
避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动。
4）严密观察病情，及时发现术后并发症：
5）饮食：
A术后6小时如无恶心、呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛
B手术后第2天开始进半流质饮食。
6）保持呼吸道通畅：
7）药物应用：
继续服用复方碘溶液，每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴时止。
手术前用普萘洛尔做准备者，手术后继续服用4～7天。
（2）手术后并发症的护理
1）呼吸困难和窒息：
最危急的并发症
A发生时间：
多于术后48小时内。
B临床表现：
进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；
可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。
C常见原因：
①切口内出血压迫气管：
系手术时止血不完善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致
②喉头水肿：
手术创伤或气管插管所致
③气管塌陷：
④双侧喉返神经损伤
2）喉返神经损伤：
发生率为0.5%。
单侧喉返神经损伤：
声音嘶哑。
双侧喉返神经损伤：
声带麻痹致失声；
严重者发生呼吸困难，甚至窒息。
手术损伤，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度。
血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。
3）喉上神经损伤：
外支受损：
环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。
内支受损：
喉部黏膜感觉丧失，进食、特别是饮水时，病人因喉部反射性咳嗽的丧失而易发生误咽或呛咳。
4）手足抽搐：
发生时间：
术后1～2日出现
临床表现：
面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；
严重者可面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛；
甚至可发生喉、膈肌痉挛和窒息。
手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致血钙浓度下降，神经、肌应激性增高所致。
处理：
立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，解除痉挛。
5）甲状腺功能低下：
长期补充甲状腺素：
甲状腺素片，左旋甲状腺素。
①每天按时服药；
②出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲减退等甲状腺素过多或过少表现时，不要随意自行停药或变更剂量，应及时报告医生或护士，以便调整剂量；
③每年到医院复查1次。
6）甲状腺危象：
预防：
充分做好术前准备。
术后应继续服用碘剂。
及时给予吸氧、物理降温、静脉输入葡萄糖液。
遵医嘱给镇静剂，静脉滴注碘剂、氢化可的松、普萘洛尔等药物。
1.教育病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。
2.提供有关甲亢的疾病知识，教会病人自我监护和自我护理的方法：
3.坚持长期服药，并按时按量服用，不随意减量和停药。
4.每隔1～2个月做甲状腺功能测定。
5.对妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素，禁用131Ⅰ治疗，慎用普萘洛尔，产后如需继续服药，则不宜哺乳。
第四节 甲状腺功能减退症病人的护理
简称甲减，是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。
按起病年龄分为3型：
呆小病
幼年型甲减
成年型甲减
粘液性水肿为典型表现
1.原发性甲状腺功能减退症：
多数为甲状腺本身疾病所引起
病因：
炎症（自身免疫反应或病毒感染等）
放疗（如131Ⅰ治疗等）
甲状腺大部或全部手术切除后
缺碘
遗传因素
甲状腺内广泛转移性癌等
2.垂体性甲减原因：
肿瘤
手术
放疗
产后垂体缺血性坏死等
导致垂体TSH不足而继发甲状腺功能减退症
3.下丘脑性甲减：
罕见
4.甲状腺激素不敏感综合征：
少见
二、临床表现：
1.一般表现 1）畏寒、少汗、乏力、少言
2）体温偏低、动作缓慢
3）食欲减退而体重无明显减轻。
4）典型粘液性水肿表现：
表情淡漠，眼睑水肿，面色苍白，唇厚舌大
皮肤干燥、增厚、粗糙、脱屑
毛发脱落，眉毛稀疏（外1／3脱落）
少数病人指甲厚而脆，多裂纹，踝部呈非凹陷性水肿。
手足掌面呈姜黄色。
2.各系统表现
①精神神经表现：
记忆力减退、智力低下、反应迟钝
嗜睡、精神抑郁、有神经质表现
严重者发展为猜疑型精神分裂症
后期呈痴呆、幻觉、木僵、昏睡或惊厥
粘蛋白沉积可致小脑功能障碍，出现共济失调、眼球震颤等
②心血管系统表现：
窦性心动过缓
心浊音界扩大、心音减弱。
超声检查可发现心包积液、胸腔或腹腔积液
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