中国急性缺血性脑卒中诊治指南docWord文件下载.docx
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未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；
D级：
无同期对照的系列病例分析或专家意见。
3．诊断措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：
多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；
至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；
回顾性、非盲法评价的对照研究；
I院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
一、院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：
①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；
②一侧面部麻木或口角歪斜；
③说话不清或理解语言困难；
④双眼向一侧凝视；
⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；
⑥眩晕伴呕吐；
⑦既往少见的严重头痛、呕吐；
⑧意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：
①处理气道、呼吸和循环问题；
②心脏观察；
③建立静脉通道；
④吸氧；
⑤评估有无低血糖。
应避免：
①非低血糖患者输含糖液体；
②过度降低血压；
③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：
①症状开始时间；
②近期患病史；
③既往病史；
④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。
推荐意见：
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
一、诊断
1．病史采集和体格检查：
尽快进行病史采集和体格检查（见Ⅳ中相关内容）。
2．诊断和评估步骤：
（1）是否为脑卒中？
注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。
进行必要的实验室检查（见Ⅳ中相关内容）。
（2）是缺血性还是出血性脑卒中？
除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。
（3）是否适合溶栓治疗？
发病时间是否在45或6h内，有无溶栓适应证（见Ⅳ中相关内容）。
二、处理
应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；
心脏监测和心脏病变处理；
血压和体温调控。
需紧急处理的情况：
颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见Ⅳ中相关内容）。
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
Ⅲ卒中单元
卒中单元（strokeunit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。
Cochrane系统评价（纳入23个试验，4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。
Ⅳ急性期诊断与治疗
一、评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括：
病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
（一）病史和体征
1．病史采集：
询问症状出现的时间最为重要。
其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统体检：
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：
（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。
（2）美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。
（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。
ianStrokeScale．SSS）。
（二）脑病变与血管病变检查
1．脑病变检查：
（1）平扫CT：
急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
（2）多模式CT：
灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。
（3）标准MRI：
标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。
（4）多模式MRI：
包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。
DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。
然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。
梯度回波序列可发现CT不能昱示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。
2．血管病变检查：
颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；
TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%-100%。
MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
（三）实验室及影像检查选择
对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：
①平扫脑CT或MRI；
②血糖、血脂肝肾功能和电解质；
③心电图和心肌缺血标志物；
④全血计数，包括血小板计数；
⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；
⑥氧饱和度；
⑦胸部X线检查。
部分患者必要时可选择的检查：
①毒理学筛查；
②血液酒精水平；
③妊娠试验；
④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；
⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；
⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
（四）诊断
急性缺血性脑卒中的诊断可根据：
（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；
（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；
（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（五）病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。
（六）诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
排除非血管性疾病。
（2）是否为缺血性脑卒中？
进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。
（3）脑卒中严重程度？
根据神经功能缺损量表评估。
（4）能否进行溶栓治疗？
核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。
（5）病因分型？
参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。
（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。
（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。
（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。
（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。
（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。
（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
二、一般处理
目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。
（一）吸氧与呼吸支持
（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；
避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
（2）对体温>
38℃的患者应给予退热措施。
（四）血压控制
1．高血压：
约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：
疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。
多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。
目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压≥220mmhg（lmmhg=0.133kPa），56%的患者舒张压≥120mmhg。
2．低血压：
脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
应积极查明原因，给予相应处理。
（1）准备溶栓者，应使收缩压<
180mmhg、舒张压<
100mmhg。
（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。
（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
（五）血糖控制
1．高血糖：
约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。
目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。
还无最后结论。
2．低血糖：
脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。
（l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。
（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。
（六）营养支持
脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。
应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。
（1）正常经口进食者无需额外补充营养。
（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。
三、特异性治疗
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。
近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。
（一）改善脑血循环
1．溶栓：
溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
（l）静脉溶栓：
1）rtPA：
已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。
NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。
症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。
ECASSⅢ试验显示，在发病后3～4.5h静脉使用rtPA仍然有效。
Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。
用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。
rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
2）尿激酶：
我国九五攻关课题"
急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗"
试验分为2个阶段。
第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。
第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。
结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
3）静脉溶栓的适应证与禁忌证：
①适应证：
A．年龄18-80岁；
B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；
C．脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重；
D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；
E．患者或家属签署知情同意书。
②禁忌证：
A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；
近3个月有头颅外伤史；
近3周内有胃肠或泌尿系统出血；
近2周内进行过大的外科手术；
近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
E．已口服抗凝药，且INR>
15；
48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。
F．血小板计数低于100×
109/L，血糖<
27mmol/L。
G．血压：
收缩压>
180mmhg，或舒张压>
100mmhg。
H，妊娠。
I．不合作。
4）静脉溶栓的监护及处理：
A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；
B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；
C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；
D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；
E．如收缩压≥180mmhg或舒张压≥100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；
F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；
G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
（2）动脉溶栓：
动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。
然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。
一项随机双盲对照试验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。
目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。
尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法：
rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。
尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2．抗血小板：
大样本试验（中国急性脑卒中试验验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但差异无统计学意义。
目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。
（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见二级预防指南。
（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
3．抗凝：
急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。
Cochrane系统评价纳入24个RCT共23748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。
其Meta分析显示：
抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；
随访期末的残疾率亦无明显下降；
抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。
心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。
3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。
凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。
一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。
4．降纤：
很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。
（1）降纤酶（defibrase）：
2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n=2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向。
2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者。
结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高。
治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。
（2）巴曲酶：
国内已应用多年，积累了一定临床经验。
一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。
另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。
（3）安克洛酶（ancrod）：
安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者，但结果尚不一致。
（4）其他降纤制剂：
如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
5．扩容：
对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。
Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。
（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。
此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
6．扩张血管：
目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。
对一般缺血性脑卒中
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