心内科住院流程图文档格式.docx

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无禁忌证、必要时可使用。

⑤严重血压降低状态，可使用血管活性药物。

⑥拮抗神经分泌的过度激活、改善预后的药物：

血管紧素转换酶抑制剂〔ACEI〕/血管紧素Ⅱ受体拮抗剂；

β受体阻滞剂；

必要时醛固酮受体拮抗剂。

无禁忌症、患者耐受情况下使用。

其他心肌营养与能量药物。

4.心衰的非药物治疗：

必要时可给予无创/有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉球囊反搏等循环支持。

根据患者适应症决定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治疗。

5.其他伴随疾病和合并症的治疗，如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。

选择用药。

1．利尿剂适用于急性左心衰竭伴肺循环和〔或〕体循环明显淤血以与容量负荷过重的患者。

采用静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美他尼。

利尿剂静脉推注与持续静脉滴注的疗效相当。

常规利尿剂治疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。

常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可考虑应用或合用托伐普坦。

2．急性左心衰竭血压不低的患者可以应用血管扩药物降低心脏前、后负荷。

收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压>

110mmHg的患者可安全使用；

收缩压在90~110mmHg的患者慎重使用；

收缩压<

90mmHg的患者禁止使用。

硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰竭的患者；

硝普钠适用于严重心衰伴后负荷增加以与肺淤血或肺水肿的患者；

重组人BNP不仅可以扩静脉和动脉〔包括冠状动脉〕，还有一定的促进钠排泄和利尿作用。

3．正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压〔<

90mmmHg〕或心排出量降低伴肺循环淤血患者。

洋地黄类制剂〔如毛花苷C缓慢静脉注射〕适用于合并快速心室律的房颤患者；

小剂量多巴胺［<

2μg/〔kg·

min〕］应用有选择性扩肾动脉、促进利尿的作用，大剂量［>

5μg/〔kg·

min〕］应用有正性肌力作用和血管收缩作用；

多巴酚丁胺和米力农短期应用可增加心排出量，改善外周灌注；

左西孟旦不仅可以促进心肌收缩，还可以发挥血管舒作用，同时有一定降低肺动脉压的作用。

出院标准。

1.症状缓解，无典型心力衰竭症状和体征。

2.生命体征稳定。

3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。

4.恶性心律失常得以控制。

5.停用静脉用药。

6.原发病得到有效控制。

冠状动脉粥样硬化临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象。

冠状动脉粥样硬化

1．临床发作特点：

通常无症状。

2．心电图表现：

静息心电图通常正常。

3．心肌损伤标记物/辅助检查：

心肌损伤标记物不升高。

4．负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。

无心室壁节段活动异常〔超声心动图〕或无心肌放射性核素摄取减低。

5.CT造影和磁共振显像，尤其应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，可以作为冠状动脉粥样硬化的筛选工具，但对狭窄病变与程度的判断仍有一定的限度。

磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。

6.冠状动脉造影和腔影像学检查。

冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在与严重程度，也有利于治疗决策的选择和预后的判断。

冠脉腔影像学检查包括血管超声和光学相干断层成像，可以准确测定冠状动脉径，管壁结构，斑块性质，但不作首选的检查方法。

标准住院日3-4天。

1.必需的检查项目〔1〕血常规、尿常规、便常规+隐血；

〔2〕肝功能、肾功能、血脂、血糖、肌酶、电解质；

〔4〕心电图；

（5）24小时动态心电图。

〔1〕抗血小板药物无用药禁忌症的患者均应长期服用阿司匹林，最正确剂量围为75－150mg/d,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受，可改用氯吡格雷替代；

〔2〕调脂药物：

长期应用他汀类药物。

〔3〕其他药物：

伴随疾病的治疗药物等。

〔4〕改善不良生活方式，控制危险因素

〔七〕预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：

按照《抗菌药物临床应用指导原那么》〔卫医发〔2004〕285号〕执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕住院流程

1.持续剧烈胸痛>

30分，含服硝酸甘油〔NTG〕不缓解；

2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.心肌损伤标记物〔肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白〕异常升高〔注：

符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始〕。

标准住院日为：

10-14天。

必需的检查项目。

1.心电、血压监护；

2.血常规+血型；

3.凝血功能；

4.心肌损伤标记物；

5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6.感染性疾病筛查〔乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等〕。

根据患者具体情况可查：

1.血脂、D-二聚体〔Ｄ－Dimer〕、脑钠肽〔BNP〕；

2.尿、便常规+潜血、酮体；

3.血气分析；

4．胸部X光片；

。

1.抗心肌缺血药物：

硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2.抗血小板药物：

阿司匹林和氯吡格雷〔常规合用〕；

对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；

3.抗凝药物：

普通肝素或低分子肝素；

4.调脂药物：

他汀类药物；

5．血管紧素转化酶抑制剂〔ACEI〕；

6．镇静止痛药：

吗啡或杜冷丁。

出院标准

1.生命体征平稳；

2.血液动力学稳定；

3.心电稳定；

4.心功能稳定；

5.心肌缺血症状得到有效控制。

慢性缺血性心脏病住院流程

1.临床发作特点：

稳定性心绞痛：

表现为胸痛与运动耐量下降。

部位：

常位于胸骨后或左前胸，围常不局限，可以放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以与其他部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；

性质：

常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。

持续呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。

诱发因素与缓解方式：

发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓解。

舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟迅速缓解。

慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间与缓解方式一般在较长时间〔>

3个月〕大致不变。

旧性心肌梗死：

过去有心电图或其他特殊检查诊断的心肌梗死，但近期没有症状。

2.心电图表现：

静息心电图通常正常，当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。

极量或亚极量运动试验〔平板或踏车〕有助于明确诊断。

并可进展危险分层。

4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。

主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常〔超声心动图〕或缺血区心肌放射性核素摄取减低。

6.冠状动脉造影和腔影像学检查。

对糖尿病，>

65岁老年患者,>

55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。

冠脉腔影像学检查可以准确测定冠状动脉径，管壁结构，斑块性质，指导介入治疗的操作和疗效评估，但不作首选的检查方法。

临床类型：

⑴动脉硬化性心脏病

⑵稳定性心绞痛

⑶旧性心肌梗死：

⑷心脏动脉瘤

⑸冠状动脉动脉瘤:

冠状动脉动静脉瘘，后天性。

不包括：

先天性冠状〔动脉〕动脉瘤〔Q24.5〕

⑹缺血性心肌病

⑺无症状心肌缺血

标准住院日为7-10天

〔2〕肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；

〔3〕胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。

脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反响蛋白或高敏C-反响蛋白；

根底药物治疗：

抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

1）抗血小板：

阿司匹林可降低心肌梗死，脑卒中或心血管性死亡的风险，最正确剂量围为75－150mg/d,氯吡格雷主要用于PCI后，与阿司匹林有禁忌证患者。

2）调脂治疗：

早期应用他汀类降脂药

3）ACEI：

合并糖尿病，心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者从ACEI治疗获益大，但低危患者获益可能较小，不能耐受者可应用ARB药物。

4）β受体阻滞剂：

可降低心肌梗死后患者的死亡率，无禁忌症者应常规口服

5）伴随疾病的治疗药物等。

预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

心动过缓住院流程

起病隐袭，进展缓慢，有时是偶然被发现的。

其临床表现主要取决于心动过缓的程度。

通常心率不低于50次/分，可以不引起症状。

当心率进一步降低或出现大于3秒的长间隙，引起心脑供血不足时患者会出现一系列症状，轻者出现头晕眼花、短暂眩晕、近似晕厥等症状；

严重的甚至出现晕厥、心绞痛与阿-斯综合征。

长期心动过缓会导致全身症状，如乏力、纳差、记忆力减退、运动耐力下降与充血性心力衰竭。

明确症状与缓慢性心律失常相关性是定义症状性心动过缓的必需。

症状性心动过缓是心脏永久起搏器植入的适应征。

2.临床类型：

心动过缓常见类型包括病态窦房结综合征和III度房室传导阻滞。

〔1〕病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是指窦房结与其周围组织的病变和功能减退导致窦房结冲动形成障碍,引起的一系列心律失常的综合征，简称为病窦综合征。

病态窦房结综合征包括一系列心律失常——窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征。

〔2〕房室传导阻滞系指由于房室交界区不应期延长所引起的房室之间传导缓慢或中断的现象。

阻滞部位可在房室结、希氏束与双束支。

按阻滞的严重程度可分为I、II、III度，I度传导阻滞表现为每次冲动传导时间延长；

II度传导阻滞表现为局部冲动传导中断；

III度传导阻滞表现为全部冲动均不能下传。

3.心电图表现：

〔1〕病态窦房结综合征可有以下一种或几种心电图表现：

窦性心动过缓50次/分以下，持续≥1分钟；

二度II型与以上窦房传导阻滞；

窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；

窦性停搏>

3.0s；

⑤慢快综合征，即窦性心动过缓伴有短阵房性心动过速、心房颤动或扑动，发作时窦性停搏恢复时间>

2.0s。

⑥变时功能不全，即窦房结节律不能随着新代增加而增加

〔2〕III度房室传导阻滞心电图表现包括：

P-P间期和R-R间期有各自的规律性，P波与QRS波群无关；

P波频率较QRS波群为快；

QRS波群为房室交界区逸搏心律或室性逸搏心律。

III度房室传导阻滞的位置可以在房室结也可以在房室结以下。

根据QRS波时限和频率有助于判断阻滞部位。

高度房室传导阻滞通常是指二度II型房室传导阻滞P波和QRS波群的传导比例≧3:

1。

标准住院日为5-7天。

1.必需的检查项目〔1〕血常规+血型、尿常规、便常规+隐血；

〔3〕胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图。

1.病因治疗：

尽可能明确病因，针对病因给予相应治疗。

如急性心肌梗死应积极进展血运重建，改善供血。

外科手术或射频消融术损伤所致，给予激素减轻充血和水肿。

纠正电解质与酸碱平衡紊乱。

2.药物治疗：

缓慢性心律失常的药物治疗非常有限。

仅有阿托品、麻黄碱与异丙肾上腺素等药物可以在患者出现严重心动过缓症状时用于暂时提高心率。

目前临床上没有疗效确切且能长期应用于缓慢性心律失常的药物。

对于症状性心动过缓有确切疗效的治疗为心脏永久起搏器植入。

1.抗菌素种类：

原那么上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选。

对β-酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。

2.给药严格把握预防用药时机，一般应于术前0.5～2小时开始给第1剂抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清与组织中的药物已达到有效浓度（>

MIC90）。

预防性用药的时间不超过48小时。

3.给药途径：

预防用药宜静脉滴注，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。

1.生命体征平稳，无发热。

2.胸片提示起搏导线位置正常。

3.起搏器测试提示起搏器工作正常。

心悸住院流程

主观感觉对心脏跳动的一种不适感觉。

心悸可由心脏活动的频率、节律或收缩强度的改变而导致，也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，后者系因对自己心脏活动特别敏感而致。

如心脏神经官能症或过度焦虑的患者。

2.诊断：

心悸是许多疾病的一个共同表现，其中有一局部心悸的患者并无器质性病变。

1）病史：

病史对于心悸的诊断尤为重要。

心悸的诱因、发作与终止的方式、发作时的频率、伴随症状、既往的疾病史等为诊断提供重要线索

2）体格检查：

有针对性地进展体格检查。

如怀疑患者有器质性心脏病时，应重点检查心脏有无病理性体征，如心脏杂音、心脏增大以与心律改变等，有无血压增高、脉压增大、水冲脉等心脏以外的体征。

患者的全身情况如精神状态、体温、有无贫血、多汗与甲状腺肿大等也应仔细检查。

3）实验室检查：

假设怀疑患者有甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤等疾病时可进展相关的实验室检查，。

4）辅助检查：

心电图、24h动态心电图监测、心脏多普勒超声检查以了解心脏病变的性质与严重程度。

标准住院日5-7天。

1.必需的检查项目:

实验室检查：

血红蛋白、电解质、肌酐、血糖、甲状腺功能、心肌酶和心肌损伤标志物；

心脏评估：

心电图、24小时动态心电图。

1.病因、诱因的处理：

处理导致心悸的根底疾病与诱发因素；

2.健康生活方式；

3.纠正焦虑、紧等不良心理因素，心理疏导，必要时佐以药物治疗；

4.抗心律失常药物治疗、射频消融、植入式除颤器治疗治疗相关心律失常。

症状缓解；

快速性心律失常得到控制。

心力衰竭住院流程

左室射血分数〔LVEF〕降低性心力衰竭诊断主要依据：

①LVEF≤40%；

②有心力衰竭典型症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿；

以与典型体征如颈静脉怒，肺部啰音、第三心音奔马律，肝颈静脉反流征阳性以与双下肢水肿等；

③NT-proBNP或BNP升高。

LVEF保存性心力衰竭诊断主要依据：

①LVEF≥50%，且左心室不大；

②有典型心力衰竭的症状和体征；

③有相关结构性心脏病存在的证据〔如左心室肥厚、左心房扩大〕和〔或〕舒功能不全；

④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性〔浸润性〕心肌病等；

NT-proBNP或BNP升高。

LVEF中间围心力衰竭：

LVEF40~50%。

〔2〕生化全项〔肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂〕、糖化血红蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、尿蛋白/肌酐比值；

〔3〕胸片、心电图、动态心电图。

出现低心排血量综合征、或充分药物治疗仍有严重心衰症状患者可使用正性肌力药物。

无需预防使用抗生素

4.恶性心律失常得以控制。

5.停用静脉用药。

心房颤住院流程

包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。

局部房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。

P波消失，代之以大小、形态与时限均不规那么的快速颤动波。

3.临床类型：

分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。

〔1〕心电图；

〔2〕胸片；

〔3〕血常规＋血型、尿常规、便常规＋潜血；

〔4〕肝肾功能、血电解质、血糖、甲状腺功能、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕。

根据患者病情进展的检查项目:

头颅CT、24小时动态心电图〔Holter〕、感染相关检查〔CRP、ESR、PCT〕、腹部超声治疗方案的选择。

1.明确心房颤动的诊断，交待病情并签署治疗知情同意。

2.根据患者血流动力学状态、症状的严重程度、是否为高危栓塞人群以与是否考虑早期转复窦性心律而决定治疗策略。

〔1〕血液动力学不稳定者，尽快给予同步电复律；

对于永久性房颤或复律不成功者尽早控制心室率。

〔2〕房颤持续时间≥48小时或持续时间不明且血流动力学稳定者，经至少3周抗凝治疗或经食道超声检查排除心房血栓后可通过注射药物〔伊布利特、胺碘酮〕或电复律，以后按常规接续口服抗凝药至少4周。

〔3〕对于24小时≤房颤持续时间＜48小时且血流动力学稳定患者，予控制心室率并药物复律。

〔4〕房颤持续时间＜24小时且血液动力学稳定者，可以先控制心室率，局部房颤可以自动复律，症状难以耐受者可考虑静脉注射药物转复。

2.无其他需要继续住院治疗的并发症。

阵发性室上性心动过速住院流程

表现为突发突止的心悸，即心动过速呈突发突止的特点，轻者可有心悸、胸闷、紧、焦虑或头晕，重者可出现心绞痛甚至休克，如果发作时心室率过快，或心动过速终止时未能与时恢复窦性心律可发生晕厥。

如果心房颤动或心房扑动经旁路前传可出现宽大畸形的心动过速，重者可发生心室颤动。

抗心律失常药如腺苷、普罗帕酮、维拉帕米可以终止其发作。

QRS波群形态正常，R－R间期规整的快速心律，心率150–250次/分，成人多为150–200次/分。

合并束支阻滞、差异性传导或经旁道前传者可以出现QRS波宽大畸形的心动过速。

大局部阵发性室上性心动过速是由折返机制引起的，折返可以发生在窦房结、房室结与心房水平，分别称为窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速与心房折返性心动过速，此外房室旁路参与的房室折返性心动过速也归属室上性心动过速的畴。

临床习惯称的阵发性室上性心动过速主要分为如下两个临床类型。

〔1〕房室结折返性心动过速:

其发病机制是由于房室交界区存在着电生理特性不同的两条以上传导通路，即房室结双径路，通常可分为慢快型和快慢型两种类型，慢快型者激动沿慢径路下传，经快径路逆传；

快慢型者经快径路下传，经慢径路逆传。

慢快型者P波常埋于QRS波不易识别，或在QRS终末形成假性s波或r波；

快慢型者可见逆行p波，RP>

PR。

〔2〕房室折返性心动过速：

包括预激综合症和隐匿性旁路参与的阵发性室上性心动过速。

根据患者病情进展的检查项目血气分析、D－二聚体、血沉、C－反响蛋白或高敏C－反响蛋白；

4.抗心律失常药物治疗：

美托洛尔、维拉帕米治疗相关心律失常。

2.无其他需要继续住院的并发症。

原发性高血压住院流程

诊断依据

1.高血压的定义：

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒压≥90mmHg。

收缩压≥140mmHg和舒压<

90mmHg为单纯性收缩期高血压。

患者既往