新竹县鉴辅会重点Word文档下载推荐.docx

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□中文認字□閱讀理解□國小學童書寫語言測驗

□基礎數學概念評量□學習行為檢核表LCC

□其他：

□學習能力相關測驗

□多向度注意力測驗

□兒童口語理解測驗

□聽覺記憶測驗

□聲韻覺識測驗

□國小學童活動量評量表

□國小注音符號能力診斷測驗

□簡明知覺-動作測驗

□漢字視知覺測驗

□視覺-動作統整發展測驗（VMI）

□基本讀寫字綜合測驗

□記憶策略行為特徵檢核表

□國民小學書寫語文能力診斷測驗

□工作記憶測驗

□國民小學低年級數學診斷測驗

□兒童口語表達能力測驗

□時間管理行為特微檢核表

□考試技巧行為特微檢核表

□社交技巧行為特徵檢核表

□修訂畢保德圖書詞彙測驗

□智力相關測驗

□托尼非語文智力測驗3版（TONI）

□中華畫人測驗

□魏氏智力測驗量表幼兒版（WPPSI-R）

魏氏兒童智力量表□第三版WISC-Ⅲ□第四版WISC-IV

□適應能力及發展相關

測驗

修訂中華適應行為量表（ABS）□幼兒園版□中小學版

□學齡前兒童行為發展量表（CCDI）

□零歲至六歲兒童發展篩檢量表

□情緒相關測驗

□情緒障礙評量表

問題行為篩選量表□教師版□家長版

學生行為評量表□教師版□家長版

學生適應調查表□教師版□家長版

□聽語能力相關測驗

□學前兒童語言障礙評量表

□學齡兒童語言障礙評量表

□語言發展遲緩兒童語意發展檢核表

□修訂畢保德圖畫詞彙測驗（PPVT）

□視覺能力相關測驗

□拜瑞-布坦尼卡視覺-動作統整發展測驗（VMI）

□視覺功能評估

□自閉症相關測驗

□高功能自閉症/亞斯柏格症行為檢核表（版）

□自閉症兒童行為檢核表（版）

陸、鑑定相關轉介資料

□特殊需求學生轉介表—C125（小一至小四適用）

特殊表現向度

請填寫所勾選之題號

各欄得分

生理方面

幼時發展

/２

團體生活方面

團體規範

　/６

罹患疾病

侵犯權威或他人權利

　/３

體能

/４

人際關係

正常題

/１

　/１

感官方面

視覺

/７

個人生活適應方面

生活自理

聽覺

/５

生活常識

學校活動參與能力

　/７

動作方面

下肢

對環境變化的適應

　/２

上肢

動作協調

/３

行為情緒適應方面

情緒表現異常

　/４

外向性

學業表現方面

整體成績

內向性

閱讀

/６

固執

書寫

情緒敏感

數學

社會技巧

就學紀錄

家庭與社區方面

家庭

口語能力方面

表達

社區

理解

文化殊異

語用

其他需要被關心的問題：

□特殊需求學生轉介表—100R（小五至國三適用）

疑似障礙類別

各欄總分

1分題

2分題

生理疾病

　　/１５

感官動作

　　/２０

智能障礙

　/２６

學習障礙

　/２１

情緒障礙

　/２０

注意力缺陷過動症（ADHD）

　/１１

自閉症

　/３８

柒、鑑定相關篩選測驗資料

□篩選測驗

項目

中文認字

閱讀理解

國小學童書寫語言測驗

基礎數學概念評量

原始

分數

結果

□＞切截點

□≦切截點

□未施測

施測者

施測日期

□學習行為檢核表LCC

分量表A

注意與記憶

分量表B

理解與表達

分量表C

知動協調

分量表D

社會適應

分量表E

情緒表現

總量表

百分

等級

□達很頻繁

□未達很頻繁

填答者

計分者

填表日期

測驗

名稱

測驗結果

解釋

測驗日期

□其他

柒、鑑定相關測驗資料（學習能力相關測驗）

測驗名稱

測驗結果分析

□多向度注

意力測驗

□兒童口語

理解測驗

□聽覺記憶

□聲韻覺識

□國小學童

活動量評

量表

□國小注音

符號能力

診斷測驗

□簡明知覺

-動作測驗

□漢字視知

覺測驗

□視覺-動

作統整發

展測驗

（VMI）

□基本讀寫

字綜合測

驗

□記憶策略

行為特徵

檢核表

□國民小學

書寫語文

能力診斷

□工作記憶

低年級數

學診斷測

□學前兒童

語言障礙

評量表

□學齡兒童

表達能力

□時間管理

行為特微

□考試技巧

□社交技巧

□修訂畢保

德圖書詞

彙測驗

柒、鑑定相關測驗資料（智力相關測驗）

解釋

智商

PR

T分數

MA

IQ

□魏氏智力測驗量

表幼兒版（WPPSI-R）

全量表

語文

作業

□魏氏兒童智力量表第三版WISC-III

13個分測驗結果（量表分數）

常

識

類

同

算

術

詞

彙

理

解

記憶廣度

圖畫補充

符號替代

連環圖系

圖形設計

物型配置

符號尋找

迷

津

有、無效指數

量表

智商/指數

因素指數

□有效□無效

語文量表（VIQ）

語文理解（VCI）

作業量表（PIQ）

知覺組織（POI）

全量表（FIQ）

□有效□無效

專心注意（FDI）

處理速度（PSI）

施測者：

日期：

□魏

氏

兒

童

智

力

量

表

第

四版

全量表智商：

PR：

語文理解：

PR：

知覺推理：

工作記憶：

處理速度：

量表分數

類同

詞彙

常識

圖畫概念

矩陣推理

數字序列

算術

刪除動物

BDN

DSF

DSB

CAR

CAS

原始分數

LDSF

LDSB

柒、鑑定相關測驗資料（學障鑑定標準與摘要）

鑑定標準

鑑定評量工具

學習障礙要件

備註

□無感官、智能、情緒、文化不利因素造成之學習困難

□有感官、智能、情緒、文化不利因

素造成之學習困難

●鑑定手冊

●輔導紀錄

●教師訪談

●健康檢查記錄

□符合

□不符合

□無教學不當造成之學習困難

□有教學不當造成之學習困難

●學障觀察記錄

□智力正常或正常程度以上

●魏氏智力量表

□學習上有顯著困難

□聽－

□說－

□讀－

□寫－

□算－

●加測之相關測驗結果：

□個人能力與成就之間有顯著性差異

□個人不同能力之間有顯著性差異

□個人不同成就之間有顯著性差異

□個人學習反應方式有顯著性差異

●參考魏氏智力量表、學校段考成績、初篩測驗：

柒、鑑定相關測驗資料（適應能力及發展相關測驗）

□修訂中華適應行為量表（ABS）幼兒園版

□修訂中華適應行為量表（ABS）

中小學版

分量表

標準分數

符合標準分數85分以下的有___項,

顯示個案在適應行為發展能力上

____（有/無）缺陷。

受訪者：

與受評者關係:

評量者：

施測日期：

居家

家事技能

學校

溝通能力

實用知識

獨立自主

安全衛生

社區活動

消費技能

（幼兒園版無）

社會技能

休閒活動

工作

動作發展

工作活動

社會-工作行為

□學齡前兒童行為發展量表（CCDI）

粗動作

個月

精細動作

溝通表達

概念思考

環境理解

身邊處理

人際社會

一般發展

發展類別

發展水準

語言與溝通發展

遲緩□是□否

社會人格發展

粗動作發展

精細動作發展

知覺與認知發展

柒、鑑定相關測驗資料（情緒相關測驗）

情

緒

障

礙

評

分量表分數（標準分數）

□有情緒困擾（標準分數≧14

或情障商數≧120

□無情緒困擾

無學習能力（IL）

人際關係問題（PR）

不當行為（IB）

不快樂或沮喪（UD）

生理症狀或害怕（PF）

問題行為篩選量表（教師版）

分測驗名稱

得分

篩選標準

注意力缺陷

過動症行為

（ADHD）

第一

部分

1－9題不專注行為

不專注型：

1－9題得分≧6

□疑似ADHD（第一部

分及第二部分同時

達到篩選標準）

□非ADHD

過動/衝動型：

10－18題得分≧6

10－18題過動/衝動行為

混合型：

1－9題得分≧6且

10－18得分≧6

其他型；

不符合注意力缺陷及過動

/動症狀但

1-18題得分≧7

第二

1-8題功能受損情形

小一-小三得分≧22或

小四-國三得分≧20

對立性

違抗行為

（ODD）

第三

1－8題對立性違抗行為

得分≧4分

□疑似ODD（達到篩選

標準）

□非ODD

違規行為

（CD）

第四

1－15題違規行為

得分≧3分（國中青少年版之

13.14.15題需同時第五部分第

1.2.3題為1分方計1分）

□疑似CD（達到

篩選標準）

□非CD

第五

1-3題（青少年版）

第一題

第二題

第三題

問題行為篩選量表（家長版）

10-18題過動/衝動行為

10－18題得分≧6

不符合注意力缺陷及過

動/衝動症狀但

1－8題功能受損情形

小ㄧ-三得分≧20或

小四-六得分≧19或

國一-國三得分≧18

1－15題違抗行為

學生行為評量表

一

部

分

︵

行

為

︶

百分等級

百分等級≧85，疑似憂鬱、焦慮疾患

百分等級≧95

教師版

家長版

過動衝動

（A1HI）

□不符合□符合

攻擊破壞

（A2AG）

違規問題

（A3CD）

憂鬱退縮

（A4DW）

□疑似憂鬱疾患

（第一、二部份量尺

均符合打V）

焦慮

（A5AN）

□疑似焦慮疾患

均符合打V）

人際適應

（A6IN）

學業適應

（A7LP）

第二部分︵

疾

患

尺

疑似疾患

疑似注意力缺陷過動症

自閉症

（B1AU）

□疑似自閉

症

百分等級＜95

□不符合

□符合

（B2AN）

百分等級≧85

□疑似焦慮疾患（第一、二部份量尺均符合打V）

百分等級＜85

憂鬱

（B3DP）

□疑似憂鬱疾患（第一、二部份量尺均符合打V）

精神疾病

（B4PS）

□疑似精神疾病

□疑似精神疾病

□疑似ADHD

（以上皆符合）

學生適應調查表（教師版）

學生適應調查表（家長版）

百分等級≦5

學業適應（AC）

□符合

家居生活（HM）

人際關係（PR）

活動適應（RC）

溝通能力（CM）

團體適應（GR）

自我指導（SL）

總分

適應商數

以標準分數總分對照適應商數值

柒、鑑定相關測驗資料（情緒行為障礙鑑定標準與摘要）

鑑定評量摘要

情緒行為

障礙要件

情緒或行為異常

□情緒障礙量表

說明：

□問題行為篩選量表□教師版□家長版

□學生行為評量表□教師版□家長版

□醫師診斷書（診斷結果：

）

醫療院所：

醫師：

持續性、跨情境

□文件紀錄：

□其他：

問題後果

□學生適應調查表□教師版□家長版

排除因素

□智力：

□生理感官：

特教需求

□醫療：

□輔導：

柒、鑑定相關測驗資料（聽語能力相關測驗）

□修訂學前兒童

語言障

　礙評量

表

語暢：

□正常□異常　表達性詞彙；

分

語調：

□正常□異常　語言理解；

分（□正常□異常），PR：

聲音：

□正常□異常口語表達：

聲調：

□正常□異常　語言發展：

構音：

錯誤音　　個正確音　　個（□正常□異常），錯誤音為：

□修訂學齡兒童

□正常□疑似異常語暢：

□正常□疑似異常

□正常□疑似異常語調：

正確構音：

　　　個

語言理解；

分，PR：

　　（□正常□異常）

口語表達：

　　（□正常□異常）

語言發展：

□語言發

展遲緩

兒童語

意發展

發展年齡

通過百分比

07－12個月

13－18個月

19－24個月

25－30個月

31－36個月

37－48個月

4－7歲

7－9歲

9－12歲

□修訂畢

保德圖

畫詞彙

（PPVT）

□其他

柒、鑑定相關測驗資料（視覺能力相關測驗）

視動

視知覺

柒、鑑定相關測驗資料（自閉症相關測驗）

測驗結果與解釋

評量者

□高功能自閉

症/亞斯伯格症行為檢核表

（版）

社會領域

溝通領域

行為領域

認知領域

達切截分數

□是□否

□是