慢性乙型肝炎防治指南更新版待定稿Word文件下载.docx
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HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。
据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）[13,14]。
2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15,16]。
据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。
HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。
由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；
经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；
其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播（Ⅲ）。
母婴传播主要发生在围生（产）期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播（Ⅰ），随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。
与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高（Ⅰ）。
HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。
流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播[19]。
三、自然史
感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。
在围生（产）期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染[20]（Ⅰ）。
婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。
免疫耐受期：
其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA载量高（常常>
106IU/mL，相当于107拷贝/mL），但血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。
免疫清除期：
表现为血清HBVDNA滴度>
2000IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。
非活动或低（非）复制期：
表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于2000IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出（PCR法）、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；
这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBVDNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。
再活动期：
部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBVDNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；
也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或检测不到，因而预后常良好。
少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。
并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。
新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。
但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。
自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21,24]。
HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。
慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。
免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。
肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBVDNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。
发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28]（I）。
非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。
肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。
HBeAg阳性和/或HBVDNA>
2,000IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8,32-35]。
大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25,33]。
HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36]（Ⅱ-3）。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等）。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。
新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种，越早越好。
接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38]（Ⅱ-3）。
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37,38]（Ⅱ-3）。
也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。
新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40,41]（III）。
对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；
对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；
对成人建议接种20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。
对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；
对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。
但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<
10mIU/mL，可给予加强免疫[43]（Ⅲ）。
（二）切断传播途经
大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准防护（StandardPrecaution）原则。
服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。
注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。
进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；
在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。
对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
（三）意外暴露后HBV预防[44]
在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。
如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<
10mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20g），于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20g）。
（四）对患者和携带者的管理
在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该3种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。
对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“患者的随访”。
对慢性HBV携带者及HBsAg携带者（见本《指南》“临床诊断”），除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。
五、临床诊断
既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。
根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
（一）慢性乙型肝炎
1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。
（二）乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。
1．代偿期肝硬化一般属Child-PughA级。
影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。
2．失代偿期肝硬化一般属Child-PughB、C级。
患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。
亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。
（三）携带者
1．慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。
2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。
肝组织学检查显示：
Knodell肝炎活动指数（HAI）<
4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
（四）隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。
除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。
诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
六、实验室检查
（一）生物化学检查
1．血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
2．血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。
肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×
ULN；
也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
3．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。
4．凝血酶原时间（PT）及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<
20%者提示预后不良。
亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。
5．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
6．甲胎蛋白（AFP）AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。
（二）HBV血清学检测
HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。
HBsAg阳性表示HBV感染；
抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；
HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；
HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；
抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；
抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG,只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。
为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA。
（三）HBVDNA、基因型和变异检测
1．HBVDNA定量检测可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。
HBVDNA的检测值可以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1IU相当于5.6拷贝[46]。
2．HBV基因分型和耐药突变株检测常用的方法有：
（1）基因型特异性引物PCR法；
（2）限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；
（3）线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）；
（4）基因序列测定法等。
七、影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。
影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。
肝脏弹性测定（hepaticelastography）的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化／早期肝硬化[47,48]。
但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。
八、病理学诊断
肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。
慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；
炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interfacehepatitis），又称碎屑样坏死（piecemealnecrosis）。
亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。
肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。
如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。
慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。
肝组织炎症坏死的分级（G1~4）、纤维化程度的分期（S1~4）[45]。
九、治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：
最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
十、抗病毒治疗的一般适应证[26,29-31]
一般适应证包括：
（1）HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；
HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；
（2）ALT≥2×
如用干扰素治疗，ALT应≤10×
ULN，血清总胆红素应<
2×
（3）ALT<
2×
ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗
（1）对ALT大于正常上限且年龄>
40岁者，也应考虑抗病毒治疗（III）。
（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>
40岁），应密切随访，最好进行肝活检；
如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59]（II）。
（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。
在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。
在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。
十一、干扰素治疗
我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。
荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者[49]。
有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47%（平均24%）[30,31]（Ⅰ）。
有研究认为，普通IFN-疗程至少1年才能获得较好的疗效[29,33,34]（Ⅱ）。
国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素-2a（PegIFN-2a）治疗（87%为亚洲人）48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36,37]；
停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%[50]。
国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素-2b（PegIFN-2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53]。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者（60%为亚洲人）用PegIFN-2a治疗48周，停药后随访24周时HBVDNA<
2104拷贝/mL（相当于2000IU/mL）的患者为43%[38]，停药后随访48周时为42%；
HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％[54]。
（一）干扰素抗病毒疗效的预测因素
有下列因素者常可取得较好的疗效：
（1）治疗前ALT水平较高；
（2）HBVDNA<
2108拷贝／ml；
[<
4107IU/mL]（3）女性；
（4）病程短；
（5）非母婴传播；
（6）肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；
（7）对治疗的依从性好；
（8）无HCV、HDV或HIV合并感染；
（9）HBV基因A型；
（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出[50-52,54]（II）。
其中治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素[55,56]。
有研究表明，在PEGIFN-2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用[57-59]。
（二）干扰素治疗的监测和随访
治疗前应检查：
（1）生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；
（2）血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；
（3）病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或水平；
（4）对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；
（5）排除自身免疫性疾病；
（6）尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测以排除妊娠。
治疗过程中应检查：
（1）开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；
（2）生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；
（3）病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；
（4）其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；
如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；
（5）应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
（三）干扰素的不良反应及其处理[51]
1．流感样症候群表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。
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