预防骨科大手术后深静脉血栓形成专家建议Word格式.docx

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PTE

小腿

近端

临床性

致命性

低危＜40岁，较小的外科手术（30min以内），无其它危险因素，长期卧床

2

0.4

0.2

＜0.01

中危有危险因素的较小手术；

40～60岁，无危险因素的非大手术；

＜40岁，无危险因素的大手术

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4

高危＞60岁或有危险因素的非大手术；

40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0

极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；

髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

40～80

4～10

0.2～5.0

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT发生率。

表2所示为第七届ACCP报道的骨科大手术后VTE发生率。

据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。

吕厚山等报告，1997至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24/51）。

宋琳琳等报告147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%（62/147）。

据Liew等报告，1996至2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%～63%。

2003年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会（ISTH）第21次会议上公布的AIDA研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT发生率与西方国家接近。

表2骨科大手术后VTE的发生率（%）

术式

DVT

总发生率

近端发生率

致命性发生率

THRTKR髋部骨折手术

42～5741～8546～60

18～365～2223～30

0.9～28.01.5～10.03.0～11.0

0.1～2.00.1～1.72.5～7.5

注：

DVT发生率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。

肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。

THR：

全髋关节置换，TKR：

全膝关节置换

从表1、2可以看出，骨科大手术在VTE危险分级中均位于高危或极高危层中；

在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。

2．VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：

抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。

VTE的继发性危险因素有：

创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。

三、DVT与PTE的诊断

约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。

及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。

（一）DVT的诊断

1．有症状和体征的DVT临床特点

（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。

（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。

（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。

血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。

Homans征，即直腿伸踝试验。

检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。

（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。

分为：

周围型，以血液倒灌为主；

中央型，以血液回流障碍为主；

混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。

（5）血栓脱落游走可致PTE（见后）。

2．静脉血栓形成的辅助检查

可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：

（1）加压超声成像（compressionultrasonography）：

通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。

高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。

对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。

（2）彩色多普勒超声探查：

其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。

（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：

利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。

（4）螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：

是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

（5）静脉造影（venography）：

是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。

（6）阻抗体积描记测定：

其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。

阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。

（7）血浆D二聚体测定：

用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。

急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。

由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。

另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。

该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。

（二）PTE的诊断

1.PTE的临床表现

（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。

这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。

（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。

对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PTE病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。

2.PTE的辅助检查

（1）胸部X线片：

通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。

（2）血气分析：

PTE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压正常。

（3）心电图：

PTE患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SⅠQⅢTⅢ图形，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。

（4）放射性核素肺扫描检查：

是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。

由两部分组成：

灌注显像和通气显像。

灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。

微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。

在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。

通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。

（5）螺旋CT肺动脉造影（computedtomographicpulmonaryarteriography，CTPA）：

由于敏感性、特异性可达95%，已成为急性PTE一线筛选方法。

CTPA可以直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；

或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。

PTE的间接征象包括：

以胸膜为底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜浸润。

（6）肺血管造影：

使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果，有极高出血危险的罕见情况（如神经外科术后），肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。

应注意碘过敏的禁忌证及肺血管造影的相对禁忌证。

相对禁忌证包括:

肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压（平均肺动脉压＞40mmHg）。

急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损。

PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。

（7）超声心动图：

可在床边进行。

对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。

超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。

（8）血浆D二聚体测定：

如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如＜500μg/L可以除外PTE。

四、骨科手术后DVT的预防措施

目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防。

（一）基本预防措施

1.在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。

2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。

3.鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。

4.尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。

（二）机械预防措施

包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。

但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

（三）药物预防措施（细则见后）

五、人工全髋关节置换术DVT的药物预防

（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：

1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；

或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

2.戊聚糖钠：

2.5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。

3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超过3.0。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。

（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

六、人工全膝关节置换术DVT的药物预防

1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；

3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7～10d。

（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器

七、髋部骨折手术DVT的药物预防

或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。

如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。

如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。

术后持续用药时间不少于7～10d。

八、开始预防的时间和时限

对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。

建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。

骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。

与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。

因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT降低60%以上。

维生素K拮抗剂（INR2.0～3.0）也能有效预防VTE，但出血危险较高。

全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长至28～35d。

九、注意事项

（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。

（二）对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。

有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。

（三）不建议单独采用阿司匹林预防DVT。

（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。

（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。

（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。

因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。

应在用药前做穿刺或置管；

在药物作用最小时（下次给药前2h）拔管或拔针；

拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素。

（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。

表3静脉血栓形成相关的名词

英文缩写

英文全称

中文

意义

APC-R

activatedproteinCresistance

活化蛋白C抵抗

由于活化蛋白C无法正常、有效地水解、灭活FⅤa，使得凝血酶原酶复合物、凝血酶生成增加、造成体内高凝状态

aPTT

activatedpartialthromboplastintime

活化部分凝血活酶时间

1．手术前检查内源性途径凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物

2．是肝素治疗（监测肝素的首选指标），凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段

FUT

fibrinogenuptaketest

纤维蛋白原摄入试验

FVLeiden

factorVleidenmutation

因子Vleiden变异

会引起抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子，西方人种20%~40%的静脉血栓症是由此引起的。

FVLeiden突变会使血栓症的风险增加到80倍

FⅡG20210A

G20210Amutationinprothrombingene

凝血酶原G20210A突变

凝血酶原基因3’端非编码区的20210核苷酸G→A的转变，可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性

GCS

graduatedcompressionstockings

分级加压弹性长袜

HIT

heparin-inducedthrombocytopenia

肝素诱发血小板减少症

INR

internationalnormalizedratio

国际标准化比值

INR=PR的ISI次方（ISI:

internationalsensetivityindex，国际敏感指数）；

INR的参考值一般为0.8~1.5

IPC

intermittentpneumaticcompression

间歇充气加压装置

IPG

impedanceplethysmography

阻抗体积描记测定

IVCF

inferiorvenacavafilter

下腔静脉滤器

LDUH

low-doseunfractionatedheparin

低剂量普通肝素

LMWH

low-molecular-weightheparin

低分子量肝素

PCdeficiency

proteinCdeficiency

蛋白C缺乏症

蛋白C是依赖维生素K合成的蛋白，具有抗凝和促纤溶作用。

蛋白C缺乏症患者有血栓形成增加的倾向

PTS

postthromboticsyndrome

血栓后综合征

tPA

tissueplasminogenactivator

组织型纤溶酶原激活剂

UFH

unfractionatedheparin

普通肝素

VKA

vitaminKantagonist

维生素K拮抗剂

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