实验诊断本科新Word格式文档下载.docx

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骨髓标本由骨髓穿刺术获得。

（三）排泄物、体液标本的采集和处理

尿液、粪便、浆膜腔穿刺液等标本采集后均应随时尽快送检。

三、实验诊断的临床应用和评价

（一）正确选择实验室检查项目

从需要出发，有的放矢，避免滥用，杜绝浪费

（二）常用诊断性实验的评价指标

1.诊断灵敏度

2.诊断特异性

3.诊断准确度

4.连续定量数据分析

5.数据处理

6.评价总结

（三）ROC曲线与临床应用

（四）检验结果解释与临床的辨证统一

病人处于不同的生理或病理状态下，机体的反应性也因个体差异而有不同，

同患一种疾病的病人可因健康素质、病期、病情轻重和个体差异等因素，出现不同的检验结果。

有时不同的疾病进行同一项目检验却可以出现相似的结果。

四、实验诊断的影响因素

1.影响检测因素：

分析前、分析中、分析后

2.完善质量保证体系

（1）室内质量控制

（2）室间质量控制

（3）全面质量管理

（二）医学决定水平

高于或低于参考值

高于参考值

低于参考值

临界值

危急值

第二章临床血液学检验

第一节血液一般检验

血液由血浆和血细胞两部分组成。

在病理情况下：

血液系统疾病除直接累及血液外，也可以影响全身组织器官，

组织器官的病变也可直接或间接地引起血液发生变化。

血液一般检查：

是针对血液中两种主要有形成分（RBC、WBC）的质和量两方面所做的检查。

包括

红细胞计数（RBC）、血红蛋白测定（Hb）

白细胞计数（WBC）和白细胞分类计数（DC）等内容。

一、红细胞和血红蛋白的检验

红细胞的生成起源于从造血干细胞分化来的红系祖细胞（BFU-E和CFU-E），

在EPO（erythropoietin）的作用下，增殖和分化为骨髓原红细胞，并启动红细胞内Hb和血型抗原的合成。

原红细胞经3~5次分裂，经历早幼、中幼和晚幼红细胞各发育阶段。

细胞分裂至中幼红阶段为止，

晚幼红已丧失分裂能力，发育成熟后经脱核而成为网织红细胞，

网织红细胞再经24~48h成为成熟红细胞。

自原红至新生网织红从骨髓逸出至外周血的全部过程约需5天。

一个原红细胞最终可生成8~16个成熟红细胞。

红细胞的生成除主要受Epo的影响外，

也直接或间接地受睾丸激素及其他神经体液因素的调节。

红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体，这一功能是通过其内含的血红蛋白来完成的。

红细胞的平均生存时间约为120天。

衰老红细胞破坏后释放出的Hb在单核-巨噬细胞系统内降解为铁、珠蛋白和胆色素。

（1）铁进入全身铁代谢池供机体重新利用；

（2）珠蛋白肽链被分解为氨基酸参与氨基酸代谢；

（3）胆色素则经肝代谢通过粪便和尿液排出体外。

红细胞计数：

目视计数、血细胞计数仪

血红蛋白测定，目前国内外都推荐氰化高铁血红蛋白（CNMHb）比色法。

参考值：

RBCHb

成年男性4.0~5.5×

1012/L120~160g/L

成年女性3.5~5.0×

1012/L110~150g/L

新生儿6.0~7.0×

1012/L170~200g/L

（一）红细胞和血红蛋白增高

成年男性

RBC>

6.0×

1012/L

Hb>

170g/L

成年女性

5.5×

Hb>

160g/L

临床意义

1.相对性因脱水血液浓缩所致。

常见于剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤等患者。

2.绝对性分为原发性和继发性两类。

（1）继发性红细胞增多症：

因血氧饱和度减低，组织缺氧所引起。

1）EPO代偿性增加：

生理性：

高原生活和剧烈运动（或重体力劳动）、新生儿等。

病理性：

见于严重的慢性心肺疾病。

2）EPO非代偿性增加：

这类疾病的病人无血氧饱和度减低，组织无缺氧，EPO增加是与某些肿瘤或肾脏疾病有关，如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌等。

（2）原发性红细胞增多症即真性红细胞增多症，原因不明。

（二）红细胞和血红蛋白减低

单位容积循环血液中RBC、Hb和Hct低于参考值下限即为贫血。

分为生理性贫血和病理性贫血两大类：

1.生理性

妊娠中、晚期，血浆容量明显增加，导致血液稀释；

6个月至2岁的婴幼儿发育迅速，血容量增加较快，造血原料相对不足；

某些老年人对营养的摄取、利用和造血功能减退，均可导致红细胞和血红蛋白减低。

2.病理性：

见于各种贫血。

造血原料不足

红细胞丢失（失血）或破坏（溶血）过多

促红细胞生成素分泌减少（慢性肾疾患）

骨髓造血功能障碍等

按血红蛋白减低程度可将贫血分为

轻度（成年男性Hb<

120g/L，女性<

110g/L）

中度（Hb<

90g/L）

重度（Hb<

60g/L）

极度（Hb<

30g/L）

（三）、红细胞的形态变化

正常RBC形态：

血膜片经Wright或Gimsa染色后，正常成熟的RBC染淡红色或桔红色，呈双凹的圆盘状，向心性浅染，中心苍白，浅染区直径约为红细胞直径（6~9μm）的1/3。

除正常人外，再生障碍性贫血、急性失血性贫血和白血病患者的红细胞形态亦可正常。

1.大小异常

（1）小红细胞直径<

6μm，常见于重症缺铁性贫血。

因血红蛋白合成不足，常伴有中心浅染区扩大，甚至呈环状，整个细胞小而薄。

（2）大红细胞直径>

9μm，常见于巨幼细胞性贫血。

（3）巨红细胞直径>

15μm，常见于缺乏叶酸或VitB12所致的巨幼细胞性贫血。

其胞体增大是由于上述成分缺乏，DNA合成障碍，幼红细胞不能按时分裂，脱核后便成为巨（或大）红细胞。

（4）红细胞大小不均红细胞之间大小相差悬殊（直径相差一倍以上）。

常见于各种重症增生性贫血。

在重症巨幼细胞性贫血时尤为显著。

为骨髓造血失控所致。

2.形态异常

（1）球形红细胞

（2）椭圆形红细胞

（3）靶形红细胞

（4）镰状红细胞

（5）红细胞缗钱状形成

3.染色异常

红细胞的染色性与其成熟程度及血红蛋白含量有关，染色正常者称正色素性红细胞。

见于正常人和再生障碍性贫血、急性失血性贫血和白血病等血液病。

（1）低色素性红细胞

血红蛋白含量低，染色淡，中心浅染区扩大，见于缺铁性贫血、地中海贫血和铁粒幼细胞性贫血。

（2）高色素性红细胞

血红蛋白含量高，染色深，中心浅染区消失，常见于巨幼细胞性贫血。

（3）嗜多色性红细胞

是不完全成熟的红细胞，胞质内残存部分嗜碱物质（核糖体），故染成红蓝混合色调，呈灰蓝或灰红色。

见于增生性贫血，尤多见于溶血性贫血。

4.结构异常

（1）嗜碱点彩红细胞胞质内含有蓝黑色嗜碱颗粒，是不完全成熟的红细胞。

重金属中毒时红细胞膜受损，胞质内的核糖体聚集变性而成嗜碱颗粒。

此类红细胞在正常人血涂片中不易见到（约0.01%），铅中毒时增多，可作为铅中毒的一项诊断指标。

（2）Howell-Jolly小体

是位于成熟或幼稚红细胞胞质内的紫红色圆形颗粒，亦称染色质小粒。

见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、白血病及脾切除后患者的血和骨髓涂片中。

（3）Cabot环呈紫红色线圈状或8字形，存在于成熟或幼稚红细胞胞质内，可能系脂蛋白变性所致。

常与H-J小体并存。

（4）有核红细胞是幼稚红细胞，存在于骨髓中。

若在成年人血涂片中查到有核红细胞即为病理现象。

最常见于溶血性贫血，亦可见于其他重症增生性贫血、白血病、骨髓纤维化、骨髓受肿瘤侵袭。

二、白细胞计数和分类计数

白细胞计数是用溶血剂溶解红细胞后对稀释的血样进行计数检查，以求得单位容积（L）血液中的白细胞数目。

白细胞分类计数是检查周围血中各类白细胞出现的频率（%）。

正常人周围血中的白细胞包括粒细胞、淋巴细胞和单核细胞三类。

前者依胞质内颗粒的染色性状又分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞三个亚类。

各种白细胞的生理功能不同，对疾病的反应也不同。

将白细胞计、分类计数和形态观察的结果结合起来分析，对诊断、病情观察和预后判断具有重要意义。

白细胞形态

1.中性粒细胞（neutrophil,N）

杆状核细胞—直径10~15μm

分叶核细胞—核常分2~5叶

2.嗜酸性粒细胞（eosinphil,E）—直径11~16μm

3.嗜碱性粒细胞（basophil,B）—直径10~12μm

4.单核细胞（monocyte,M）—体大，外形常不规则，

直径12~20μm，是周围血中最大的细胞。

5.淋巴细胞（lymphcyte,L）

（1）大淋巴细胞—直径12~15μm

（2）小淋巴细胞—直径6~9μm

参考值（手指和静脉血）

白细胞计数

成人（4~10）×

109/L

儿童（5~12）×

新生儿（15~20）×

白细胞分类计数（成人）

相对值绝对值

中性杆状核粒细胞1%~5%（0.04~0.05）×

中性分叶核粒细胞50%~70%（2~7）×

嗜酸性粒细胞0.5%~5%（0.05~0.5）×

嗜碱性粒细胞0%~1%（0~1）×

淋巴细胞20%~40%（0.8~4）×

109/L

单核细胞3%~8%（0.12~0.8）×

临床意义：

白细胞计数和分类计数受年龄和生理状态的影响。

婴幼儿的白细胞计数高于成人，分类计数淋巴细胞的百分率较高（50%~80%）。

至学龄期（7岁以后）才接近成人水平。

剧烈运动（或重体力劳动）、受寒、剧痛和强烈精神刺激都可使白细胞增高。

孕妇及产妇白细胞增高，于分娩后2周左右恢复至孕前水平。

（一）中性粒细胞

1.数量变化

中性粒细胞动力学

多能干细胞CFU-S在CSF刺激下，形成粒-单核细胞祖细胞（CFU-GM），CFU-GM在不同的调控因素作用下，向粒系或单核系分化，并增殖和成熟为中性粒细胞和单核细胞。

粒细胞生成过程中，根据其功能和形态特点，人为地划分为干细胞池、生长成熟池和功能池三个阶段。

1.正常中性粒细胞动力学

2.一过性白细胞增多

3.较长期和持续性白细胞增多

4.白细胞暂时性减少

5.粒细胞生成不足所致的白细胞减少

6.粒细胞破坏过多所致的白细胞减少

（1）病理性增高

反应性增多：

1）急性感染或炎症：

2）广泛的组织损伤或坏死：

3）急性溶血：

4）急性失血：

5）急性中毒：

6）恶性肿瘤：

异常增生性增多：

1）粒细胞白血病

2）骨髓增殖性疾病

（2）病理性减低：

WBC<

4.0⨯109/L为白细胞减少，其中主要是中性粒细胞减少。

当N<

1.5⨯109/L，称为粒细胞减少症，N<

0.5⨯109/L称为粒细胞缺乏症。

1）感染性疾病

2）某些血液病：

如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等

3）理化损伤，

4）单核-吞噬细胞功能亢进：

5）其他：

自身免疫病，如系统性红斑狼疮等；

过敏性休克、恶病质等也可有粒细胞减少。

2.核象变化

正常成人周围血中的中性粒细胞以3叶核者最多，未分叶核细胞与分叶核细胞之比（Schilling指数）不超过1:

13。

在病理情况下核象发生变化，若杆状核细胞增高（>

5%），乃至出现更幼稚的细胞，或Schilling指数>

1:

13，称核左移；

反之，杆状核细胞减低乃至消失，出现分叶过多（>

5叶）现象，当≥5叶核细胞超过3%时，称核右移。

正确评价中性粒细胞的核象变化，对疾病的诊断和预后具有重要意义。

（1）核左移：

白细胞计数增高伴核左移者，称再生性左移；

白细胞计数不增高，乃至减低而出现核左移者，称退行性左移。

（2）核右移：

是造血功能减退和缺乏造血物质（叶酸、VitB12）的反映，常伴有白细胞计数值下降。

3.形态变化

（1）中毒性变化

1）大小不均，见于病程较长的化脓性感染患者。

2）中毒颗粒，见于严重感染、大面积烧伤、代谢性和化学药物中毒等。

3）空泡变性，胞质内出现空泡，是脂肪性变的表现。

常与中毒颗粒并存。

4）杜氏小体，又称蓝斑，是胞质内的嗜碱区域。

系胞质发育不平衡的表现。

常与中毒颗粒并存。

5）退化变性，包括胞体肿胀，结构模糊，边缘不清和核固缩、肿胀、碎裂、溶解等变化。

（2）巨型变和分叶过多：

见于巨幼细胞性贫血和抗代谢药物化疗时。

（二）嗜酸性粒细胞

（1）生理性：

劳动、受寒、饥饿和精神刺激等可使E减低。

正常人昼低夜高，上午波动较大，下午较稳定。

（2）病理性：

增高见于

1）变态反应性疾病，如荨麻疹、支气管哮喘、食物和

药物变态反应等；

2）寄生虫病，如钩虫症、蛔虫症、丝虫病等；

3）某些皮肤病，如疱疹性皮炎、湿疹、牛皮癣等；

4）某些血液病，如慢粒白血病、嗜酸性粒细胞白血病

和真性红细胞增多症等

5）某些恶性肿瘤，尤其是转移或有坏死灶的恶性肿瘤。

6）某些传染病，传染病感染期E常减少，恢复期暂时

性增多，唯有猩红热的急性期E增多。

E减低：

见于严重的组织损伤、伤寒、副伤寒及其他急性传染病的进行期。

2.嗜酸性粒细胞与肾上腺皮质功能的关系

肾上腺皮质激素可阻止骨髓释放嗜酸性粒细胞入血，并促使其向组织内浸润，从而导致血中嗜酸性粒细胞减低。

（三）嗜碱性粒细胞

嗜碱性粒细胞生理功能中突出的特点是参与超敏反应。

慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症等病患者的血中嗜碱性粒细胞增高。

（四）淋巴细胞

1.数量变化

（1）生理性增高：

婴幼儿和学龄前儿童的淋巴细胞高于成人，至学龄期才接近成人水平。

（2）病理性增高：

1）某些传染病，如百日咳、传染性单核细胞增多症等；

2）某些血液病，如急、慢性淋巴细胞白血病和白血性淋巴肉瘤等；

3）肾移植术后的排异反应和急性传染病的恢复期。

（3）病理性减少：

见于放射病、某些免疫缺陷（如先天性无丙球蛋白血症）和应用ACTH或肾上腺皮质激素治疗的病人。

2.异型淋巴细胞

在病毒或过敏原的刺激下，一些淋巴细胞发生形态变异，称其为异型淋巴细胞。

多属于T淋巴细胞、也有少数B淋巴细胞。

根据形态特点，分为三型：

正常人偶见异型淋巴细胞；

传染性单核细胞增多症患者的异型淋巴细胞常超过10%；

其他病毒感染（病毒性肝炎、流行性出血热等）和变态反应性疾病亦可见此类细胞增高。

（五）单核细胞

单核细胞与中性粒细胞有共同的祖细胞即粒-单核细胞系祖细胞。

在低水平的集落刺激因子影响下，CFU-GM向单核细胞系分化。

成熟单核细胞在血液中仅逗留1~3天即逸出血管进入组织或体腔内，转变为吞噬细胞，形成单核-吞噬细胞系统。

单核-吞噬细胞系统的功能主要有以下几方面：

（1）诱导免疫反应：

处理抗原，提呈抗原；

（2）吞噬和杀灭病原体，如病毒、疟原虫、结核杆菌、布氏杆菌等；

（3）吞噬红细胞和清除损伤组织及死亡的细胞，

（4）抗肿瘤活性；

（5）对白细胞生成的调节。

单核细胞生理性增高见于新生儿，生后2周内最高可达15%。

婴幼儿乃至学龄前儿童的单核细胞仍处于成人参考值上限。

单核细胞病理性增高见于亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、疟疾、黑热病、单核细胞白血病和急性传染病的恢复期。

类白血病反应

类白血病反应是指机体对某些刺激因素产生的类似白血病表现的血象反应。

周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。

当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。

病因：

感染及恶性肿瘤最多见，其次急性中毒、外伤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。

不同原因可引起不同细胞类型的类白血病反应。

类白血病反应分类：

白细胞增多性和白细胞不增多性两型，前者多见；

按增多的细胞类型则可分为以下几种类型：

1.中性粒细胞型

最常见。

见于各种感染、恶性肿瘤骨髓转移、有机磷农药或CO中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等，以急性化脓性感染最常见。

血象中WBC可达（50~100）×

109/L或更高，中性粒细胞明显增多，伴有核左移现象，除杆状核增多外，还可出现晚幼粒或中幼粒细胞，甚至可有早幼粒和原粒细胞出现，但一般不超过10%。

中性粒细胞常有中毒性改变及碱性磷酸酶（NAP）积分显著增高。

血象中RBC、HGB、PLT一般多无明显变化。

骨髓象除显示粒细胞系增生明显，伴核左移及中毒性改变外，其他各系细胞多无明显异常。

2.嗜酸性粒细胞型

常见于寄生虫病、过敏性疾病，其他如风湿性疾病、霍奇金病、晚期肿瘤等。

WBC达20×

109/L以上，嗜酸性粒细胞显著增多，超过20%，甚至达90%，但多系成熟嗜酸性粒细胞。

骨髓中嗜酸性粒细胞增多，也以成熟型为主。

3.淋巴细胞型

常见于某些病毒感染，如传染性单核细胞增多症、百日咳、水痘、风疹等，也可见于粟粒性结核、先天性梅毒、胃癌等。

白细胞数常为（20~30）×

109/L，也有50×

109/L者。

血片中多数为成熟淋巴细胞，并可见幼稚淋巴细胞和异型淋巴细胞。

4.单核细胞细胞型

见于粟粒性结核、感染性心内膜炎、细菌性痢疾、斑疹伤寒等。

白细胞增多，但一般不超过50×

109/L，分类计数单核细胞常超过30%。

在中性粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型等类白血病反应病例中，有WBC不超过10×

109/L者，但周围血中出现较多该种类型的幼稚细胞，即为白细胞不增多性类白血病反应，有报道见于结核病、败血症、恶性肿瘤等。

类白血病反应需与白血病鉴别，尤其是中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别。

中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别

三、网织红细胞计数

网织红（reticulocyte）细胞是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的不完全成熟的红细胞。

成人0.5~1.5%

绝对值（24~84）×

109/L

新生儿2~6%

1.评价骨髓造血功能Ret增高是骨髓造血活跃的标志。

见于增生性贫血，尤以溶血性贫血为著。

Ret减低说明造血功能减退。

见于再生障碍性贫血，以急性型为著。

2.观察疗效增生性贫血经合理治疗，Ret与日俱增，一周左右达高峰，一般增至6%~8%。

治疗后两周左右Ret逐渐下降，而RBC和Hb才逐渐增高。

称为网织红细胞反应。

否则可能是治疗不当或诊断错误。

再生障碍性贫血治疗奏效时，Ret也有所增高。

四、红细胞沉降率测定

红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）简称血沉，是指在规定条件下测得的红细胞沉降速度（mm/h）。

Westergren法（抗凝比1:

4），成年男性≤10mm/h女≤15mm/h

临床意义：

1.生理性增高见于婴幼儿（生理性贫血）、孕产妇（孕后3个月至产后1个月）及老年人。

2.病理性增高

（1）各种炎症：

急性炎症时，血中急性反应物质增加。

慢性炎症（如结核病）时纤维蛋白原和免疫球蛋白增加，使血沉加快。

血沉增高尚可反映病变活动。

如风湿病和结核病，当病变活动时血沉增高，静止后趋向正常。

有些结核病人的血沉增高可先于X光影象的改变。

（2）组织损伤：

重创伤和大手术后血沉增高。

心肌梗塞后一周左右血沉增高；

而心绞痛血沉则正常。

（3）恶性肿瘤患者血沉增高。

（4）各种高球蛋白血症

（5）贫血：

Hb<

90g/L

（6）高胆固醇血症

五、血细胞比容测定和

红细胞有关参数的应用

（一）血细胞比容测定

血细胞比容（Hematocrit,Hct），亦称血细胞压积（packedcellvolume,PCV）是指在一定条件下经离心压紧的红细胞体积与全血体积的比值。

与红细胞浓度及红细胞平均体积成正比。

方法Wintrobe法、微量法

Wintrobe法成年男性0.40~0.50，成年女性0.37~0.48，1~3岁0.35~0.47，新生儿0.47~0.67。

Hct增高见于真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症及脱水、烧伤所致的血浓缩。

Hct减低见于各种贫血。

（二）红细胞平均值的计算

（1）平均红细胞体积（meancorpuscularvolume,MCV）指单个红细胞的平均体积，以fl为单位表示。

1fl=10-15L

（2）平均红细胞血红蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）指单个红细胞的平均血红蛋白含量，以pg为单位表示。

1pg=10-12g。

（3）平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuacularhemoglobinconcentyation,MCHC）是指测定血细胞比容时被压紧的红细胞的血红蛋白浓度（g/L）。

参考值

MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）

成人82~9227~31320~360

新生儿86~12027~36250~370

1~3岁79~10425~32280~350

（三）红细胞体积分布宽度测定

红细胞体积分布宽度是反映外周血中红细胞体积异质性的参数，RDW是反映红细胞体积大小不等程度的客观指标，对贫血的诊断有重要意义。

多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数RDW-CV来表示。

RDW-CV11.5%~14.5%

1.用于贫血的形态学分类（见表4-2-5）

2.用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断缺铁性贫血和轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血均表现为小细胞低色素性贫血，前者RDW全部增高，而后者88%为正常。

溶血性贫血的实验室检查

溶贫：

红细胞破坏过多（快），超过骨髓代偿增生能力所致贫血。

多数病人表现三增加：

RBC破坏、Uro排泄、Ret生成

一、溶血性贫血的病因：