药店筹建完毕验收申请示范文本Word文件下载.docx

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企业负责人签字：

申请验收材料目录

1、《药品经营许可证申请审查表》…………….1-2页

2、营业场所平面布置图……………………………3页

3、拟办企业质量管理文件目录…………………..4页

4、承诺书……………………………………………5页

受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：

2010年1月21日

受理部门：

受理日期：

　年　　　月　　　日

辽宁省食品药品监督管理局制

企业基本情况

企业名称

注册地址

阜新市海州区×

号

仓库地址

无

经营范围

中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品

经营方式

零售

法定代表人

职务

技术职称

企业负责人

经理

质量负责人

质管员

药师

质量管理部门负责人

从事药品质量管理工作年限

执业药师/

联系人

电话

123456

邮政编码

123000

人员情况

职工总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业药师

主任药师

副主任药师

主管药师

药士

其它

3

3

1

2

设施设备

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机（台）

柜台、货架、空调、冷藏柜、灭火器、粘鼠板、窗帘、电脑、服务台

加湿器

温湿度计

配备总量

1

购进记录用

√

入库验收用

销售记录用

出库复核用

北

东

大药房经营场所平面布置图

说明：

注明设备设施陈列的位置，经营场所长宽面积及总面积；

处方药与非处方药分类情况

企业质量管理文件目录

一、质量管理制度

（一）有关业务和管理岗位的质量责任制度；

（二）药品购进、验收、储存、陈列、养护等环节的管理规定；

（三）首营企业和首营品种审核的规定；

（四）采购药品的原始凭证管理的规定；

（五）药品销售及处方管理的规定；

（六）拆零药品的管理规定；

（七）特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定；

（八）近效期药品、不合格药品和退货药品的管理规定；

（九）进口药品管理规定；

（十）质量事故处理和报告的规定；

（十一）药品不良反应报告的规定；

（十二）人员健康状况的管理规定；

（十三）对各类人员进行教育培训的管理规定；

（十四）各项卫生管理制度规定；

（十五）服务质量的管理规定；

（十六）经营中药饮片的，有符合中药饮片购、销、存管理的规定。

二、质量管理记录

（一）药品购进、验收记录；

（连锁门店提供配货单）

（二）药品质量查询、投诉、抽查情况记录；

（三）不合格药品报废、销毁记录；

（四）药品退货记录；

（五）营业场所、仓库温、湿度记录；

（六）计量器具使用、检定记录；

（七）质量事故报告记录；

（八）药品不良反应报告记录；

（九）质量管理制度执行情况检查和考核记录等。

三、质量管理档案

（一）员工健康检查档案；

（二）员工培训档案；

（三）供货方档案；

（连锁门店除外）

（四）设施和设备及定期检查、维修、保养档案；

（五）计量器具管理档案；

（六）首营企业审批表；

（七）首营品种审批表；

（八）药品质量信息汇总表；

（九）药品不良反应报告表等；

承诺书

阜新市食品药品监督管理局：

大药房申请验收所提供如下材料：

1、验收申请

2、药品经营许可证申请审查表

3、营业场所平面布置图

4、拟办企业质量管理文件目录

以上材料真实有效，如有虚假愿承担一切责任。

企业负责人：

2010年1月12日