卫生许可证申请书Word文件下载.docx

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）第 

号

有效期至：

申请经营项目：

1、集中式供水

供水人数______人 

供水范围：

水源 

地表水□ 

地下水□ 

取水点：

水源保护区是否设置固定的告示牌 

是□ 

否□

取水点上游1000米、下游100米水域污染状况：

水净化处理设备、设施：

管网情况：

水处理剂：

检验室________平方米 

检验人员_______名

自检项目：

细菌学指标□ 

理化指标□ 

放射性指标□

2、二次供水

水源厂的名称：

供水类型：

箱□ 

池□ 

塔□ 

容量______立方米 

个数____个

开始使用时间：

____年____月____日

储水池所在楼层______楼 

水箱建筑材料：

涂料名称：

加盖：

是□否□ 

加锁：

是□否□

清洗消毒次数______次/年 

消毒药水名称：

清洗剂名称：

溢水口有无污染：

有□ 

无□

法定代表/负责人照片

申请单位公章

负责人签名__________

身份证号码__________

年 

主管部门意见

（公章）

以上由申请人填写

交申请书日期

交申请书人：

_____________________

监测情况：

监督员__________

监督员审查意见

日

收申请书日期

科室负责人

意 

见

科室负责人：

卫生行政部门

审批意见

负责人：

_______（公章）

发证日期及编号

编号________________

使用期限：

日至 

备注：

（食品生产厂场）

人

乐市卫食证字（ 

基本卫生设施：

1、墙身贴瓷砖：

全部□ 

部分□ 

没有□；

地面铺地砖：

2、配料间__________平方米；

煮料间__________平方米；

生产制作间__________平方米；

原料仓__________平方米；

成品仓__________平方米；

包装材料仓__________平方米；

3、分装（包装）间__________平方米；

弹簧门□；

天花板□；

紫外线杀菌灯__________支；

4、更衣室__________平方米；

缓冲间__________平方米；

私人物品保管柜__________平方米；

紫外线杀菌灯__________支；

洗手池□；

手消毒浸泡池□；

强制通过式消毒浸脚池□；

弹簧门□；

天花板□。

5、其它卫生设施：

自检机构：

1、检验室__________平方米；

2、检验人员__________名；

3、自检项目：

细菌学指标□ 

理化指标□

月 

（餐 

饮）

使用面积分布情况（平方米）

前厅：

__________平方米；

厨房：

点心间：

备餐间：

熟食间：

洗涤间：

粗加工间：

仓库：

其它辅助场所：

2、餐具洗涤池__________个：

肉菜洗涤池__________个：

冰箱（冰柜）：

__________个；

餐具保洁柜__________个；

食品保管柜__________个；

熟食专用设施（砧板、刀、纱罩）：

__________套；

灭蝇灯__________支；

有盖垃圾桶：

有盖潲水桶：

3、餐具消毒方式：

药物侵泡□；

电子消毒柜□；

蒸气消毒□。

4、其它：

（食品销售）

食品销售分类：

1、普通食品：

粮食及其制品、食用油、乳及其制品、饮料、酒类、茶、糖果糕点、调味品、其他食品等。

2、冷冻食品、熟肉食品。

3、特殊食品：

保健食品、新资源食品、强化食品、特殊营养食品等。

4、食用产品：

餐具用洗涤剂、食品添加剂、食品包装材料等。

1、糕点、熟肉销售：

自来水源□ 

洗手池□ 

贴瓷砖□；

铺地砖□；

防蝇食品柜__________个；

防蝇罩__________个；

2、冷冻食品销售：

冷柜（冰箱）__________个；

其它；

3、其他食品销售：

（公共场所）

规模及卫生设施：

1、旅店业、茶座：

客房数________间；

床位数________张；

床上用品________套；

公用物品保管柜________个；

工作人员专用间________平方米；

布草房________平方米；

茶具洗消间________平方米；

公共浴室________平方米；

公共厕所________平方米。

洗涤消毒池________个；

消毒柜________个；

食具保洁柜________个；

空调________台；

排气扇________台；

厕所□

2、美容美发业：

座位数________个；

洗头池________个；

等候室________平方米；

洗消间________平方米；

卫生设施：

洗涤消毒盆________个；

专用烫发染发操作间□；

患头癣等皮肤病患者专用工具□；

美容毛巾消毒柜□。

3、游泳场所：

成人池________平方米；

儿童池________平方米；

淋浴室________间；

更衣室________间；

池水净化及消毒设备□；

强制式浸脚消毒池□；

厕所□；

4、商场、书店、展览馆、体育馆、候车室、候诊室：

中央空调□ 

独立空调________台；

垃圾箱□。

5、其他公共场所：