医学本科5年制内科学教案慢性胃炎2Word格式文档下载.docx

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熟悉胃炎的病因、病理和防治原则

重点

难点分析

1．急性糜烂出血性胃炎的病因、临床表现和诊断要点

2．慢性萎缩性胃炎的病理特点、确诊依据、主要治疗原则

3.急性应激导致胃黏膜损害的机制

4.幽门螺杆菌感染发病机制及其检测方法

课程资源准备

内科学第7版、实用内科学、中华消化病学。

教学提纲与时间分配

教学设计

消化系统病史、症状10分钟；

常用检查5分钟；

诊断10

分钟；

胃炎病因5分钟；

胃炎病理10分钟；

胃炎临床表现

10分钟；

实验室检查7分钟；

诊断8分钟；

治疗10分钟,；

预后5分钟

复习思考题

1、何谓急性糜烂出血性胃炎、Curling溃疡、Cushing溃疡？

2、如何识别和诊治急性糜烂出血性胃炎？

课后记录

见附件1

甘肃中医学院附属天水市中西医结合医院教案首页

附件1

授课内容

消化系统疾病总论

消化系统包括口腔、食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、以及腹膜、肠系膜、网膜等。

消化系统疾病属于常见病。

消化性溃疡是最常见的消化系统疾病之一，慢些乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我国相当普遍，酒精性肝病和酒精性肝硬化在我国日渐增多，在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名中分别位于第二和第三位，近年大肠癌和胰腺癌患病率有明显上什趋势。

炎症性肠病的患病率也明显增加，胃食管反流病和功能性胃肠病已被关注。

一、消化系统疾病的诊断

（一）病史和症状

病史采集在消化系统疾病诊断中占有相当重要的地位，消化系统的症状包括吞咽困难、恶心、呕吐、嗳气、反酸、烧心、食欲下降、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、腹块、里急后重、黄疸、呕血、便血、黑粪等。

病史采集要掌握消化系统疾病问诊的要领，针对主要症状，要尽可能了解其诱因、起病情况、发病经过、用药的反应等，要了解其部位、性质、程度、时间、加剧和缓解的规律及伴随正在等，另外，患者的一般情况如年龄、籍贯、职业、精神状态、生活习惯、接触史及家族史对诊断也有相当重要的意义。

（二）体格检查

既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。

腹部检查，要全面、细致，腹部视诊常能提供重要线索如腹部膨隆提示腹水或者肠胀气，腹壁静脉曲张提示门脉高压，胃肠型和蠕动波提示肠梗阻等。

腹部触诊十分重要，有可能发现腹腔脏器的相关疾病，如腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块等。

叩诊发现有移动性浊音提示有中等量腹水，听诊时肠鸣音的特点对急腹症的鉴别诊断及消化道活动性出血的诊断有帮助。

肛门指诊对便血、腹泻、便秘及下腹部疼痛的患者非常必要，可以发现大多数的直肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。

（三）实验室和其他检查

1.化验检查血常规可发现有无脾功能亢进、有无恶性贫血等。

粪常规检查对肠道感染、某些寄生虫病有确诊价值，必要时可以做细菌培养以确定致病菌，隐血试验阳性是消化道出血的重要证据。

血、尿淀粉酶的测定对诊断急性胰腺炎有重要价值，血沉可作为炎症性肠病、腹部结核活动性的指标。

肝功能检查反映肝损害的情况，各型肝炎病毒标志物的检查可以确定肝炎的类型，甲胎蛋白对于原发性肝癌有较特异的诊断价值。

其他检查如消化道激素的测定、血清自身抗体测定、腹水常规及生化结合细胞学及细菌培养、尿素酶试验、14C尿素

呼气试验等都有重要的意义。

2.内镜检查：

内镜检查术后20世纪消化病学革命性的进展，已成为消化系统疾病诊断的一项极为重要的检查手段。

内镜可以直接观察消化道腔内的各类病变，并可以取活组织作病理学检查，还可以将之摄影、录像留存以备分析。

根据检查部位的不同分为胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜、胰管镜等。

其中，以胃镜和结肠镜最为常用，可检出大部分的常见胃肠道疾病。

胃镜或结肠镜检查时镜下喷洒染色剂，即染色内镜，可判别轻微的病变，提高早期癌的诊断，如结合放大内镜，早期癌的诊断水平可进一步提高。

应用十二指肠镜插至十二指肠降段可进行逆行胰胆管造影（ERCP），是胆系、胰管疾病的重要诊断手段并可同时进行内镜下治疗。

经内镜导入超声探头，即超声内镜检查，可了解黏膜下病变的深度、性质、大小及周围情况，并可在超声引导下进行穿刺取样活检。

新近发明了胶囊内镜，受检者吞服胶囊大小的内镜后，内镜在胃肠道进行拍摄并将图像通过无线电发送到体外接收器进行图像分析，该检查对以往不易发现的小肠病变诊断有特殊价值，如小肠出血、早期克罗恩病（crohn病）等。

双气囊小肠镜的发明大大改进了小肠镜插入深度，逐渐成为小肠疾病诊断的重要手段。

3．影像学检查

（1）超声检查：

B型实时超声普遍用于腹腔内实体脏器检查，因为无创性且检查费用较低，在我国被用作首选的初筛检查。

B超可显示肝、脾、胆囊、胰腺等，从而发现这些脏器的肿瘤、囊肿、脓肿、结石等病变，并可了解自尢腹水及腹水量，对腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等的判断也有一定价值。

但B超信号易受腹壁脂肪及胃肠气体影响，因此对肥胖者、胃肠胀气明显者检查准确性受影响，尤其对腹膜后结构如胰腺影响最大。

此外，B超还能监视

或引导各种经皮穿刺，进行诊断和治疗。

彩色多普勒超声可观察肝静脉、门静脉、下腔静脉，有助于门静脉高压的诊断与鉴别诊断。

（2）X线检查：

普通X线检查依然是诊断胃肠道疾病的常用手段。

腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织以及肠曲内气体和液体的情况。

通过胃肠钡剂造影、小肠钡灌造影、钡剂灌肠造影等x线检查，可观察全胃肠道；

气一钡双重对比造影技术能更清楚地显示黏膜表面的细小结构，从而提高微小病变的发现率。

通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形以及运动异常等，对于膈疝和胃黏膜脱垂的诊断优于内镜检查。

口服及静脉注射X线胆系造影剂可显示胆系结石和肿瘤、胆囊浓缩和排空功能障碍，以及其他胆道病变，但黄疸明显者显影不佳，因此应用受到限制。

经皮肝穿刺胆管造影术，在肝外梗阻性黄疸时可鉴别胆管的梗阻部位和病因，尤其适用于黄疸较深者。

近年数字减影血管造影技术的应用提高了消化系疾病的诊断水平，如门静脉、下腔静脉造影有助于门静脉高压的诊断及鉴别诊断，选择性腹腔动脉造影有助于肝和胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断以及判断肿瘤范围，并可同时进行介人治疗，此外，对不明原因消化道出血的诊断也有相当重要的价值。

（3）电子计算机X线体层显像（CT）和磁共振显像（MRI）：

该类检查因其敏感度和分辨力高，可反映轻微的密度改变，对病灶的定位和定性效果较佳，因此在消化系病的诊断上越来越重要。

CT对腹腔内病变，尤其是肝、胰等实质脏器及胆系的病变如肿瘤、囊肿、脓肿、结石等有重要诊断价值；

对弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等也有较高诊断价值。

对于空腔脏器的恶性肿瘤性病变，CT能发现其壁内病变与腔外病变并明确有无转移病灶，对肿瘤分期也有一定价值。

MRI因所显示的图像反映组织的结构而不仅是密度的差异，因此对占位性病变的定性诊断尤佳。

近年，应用螺旋CT图像后处理可获得类似内镜在管腔脏器观察到的三维和动态图像，称为仿真内镜；

MRI图像后处理可进行磁共振胰胆管造影术（MRCP），用于胆、胰管病变的诊断；

磁共振血管造影术（MRA）可显示门静脉及腹腔内动脉。

上述CT或MRI图像后处理技术为非创伤性检查，具有诱人的应用前景，其中MRCP已成为一项成熟的技术，临床上可代替侵人性的逆行胰胆管造影（ERCP）用于胰胆管病变的诊断。

（4）放射性核素检查：

99mTc—PMT肝肿瘤阳性显像可协助原发性肝癌的诊断。

静脉注射99mTc—PMT标记红细胞对不明原因消化道出血的诊断有特殊价值。

放射核素检查还可用于研究胃肠运动如胃排空、肠转运时间等。

（5）正电子发射体层显像（PET）；

PET反映生理功能而非解剖结构，根据示踪剂的摄取水平能将生理过程形象化和数量化，近年用于消化系统肿瘤的诊断、分级和鉴别诊断均有重要价值，可与CT和MRI互补提高诊断的准确性。

4．活组织检查和脱落细胞检查

（1）活组织检查：

取活组织作组织病理学检查具有确诊价值，对诊断有疑问者尤应尽可能做活检。

消化系统的活组织检查主要是内镜窥视下直接取材，如胃镜或结肠镜下对食管、胃、结直肠黏膜病变组织，或腹腔镜下对病灶取材。

超声或CT引导下细针穿刺取材也是常用的方法，如对肝、胰或腹腔肿块的穿刺。

也可较盲目地穿刺取材，如采用1秒钟穿刺吸取法作肝穿刺活检，经口导入活检囊盲目钳取小肠黏膜等。

手术标本的组织学检查也属此范畴。

（2）脱落细胞检查：

在内镜直视下冲洗或擦刷胃肠道、胆道和胰管，检查所收集的脱落细胞，有利于发现该处的癌瘤。

收集腹水找癌细胞也属此范畴。

5．脏器功能试验如胃液分泌功能检查、小肠吸收功能检查、胰腺外分泌功能检查、肝脏储备功能检查等分别用于有关疾病的辅助诊断。

6.胃肠动力学检查对胃肠道动力障碍性疾病的诊断有相当价值。

目前临床上常做的有包括食管、胃、胆道、直肠等处的压力测定、食管24小时pH监测、胃排空时间及胃肠经过时间测定等。

7．剖腹探查对疑似重症器质性疾病而各项检查又不能肯定诊断者可考虑剖腹探查。

二、消化系统疾病的防治原则

消化系统包括消化道、肝、胆、胰、腹膜等器官组织，不同部位的不同疾病，病因、发病机制、病理生理过程有很大不同，治疗亦各异，但也有一些共同的特点。

消化系统疾病的治疗一般分为一般治疗、药物治疗、手术或介入治疗三大方面，下面就一些临床共性的问题作简要的提示。

（一）一般治疗

1．饮食营养应视疾病部位、性质及严重程度决定限制饮食甚至禁食，有梗阻病变的还要给予胃肠减压。

由疾病引起的食欲下降、呕吐、腹泻、消化吸收不良，再加上饮食限制，会导致营养障碍以及水、电解质、酸碱平衡紊乱，因此支持疗法相当重要，注意给予高营养而且易消化吸收的食物，必要时静脉补液及补充营养物质，甚至全胃肠外营养或全胃肠内营养（要素饮食）。

烟、酒、某些刺激性食物、某些引起过敏的食物会诱发或加重病情，在一些疾病中应避免之。

2．生活安排与精神心理治疗一方面因为功能性胃肠病相当常见；

另一方面不少器质性消化系统疾病在疾病过程中亦会引起功能性症状，而精神紧张或生活紊乱又会诱发或加重器受性疾病，因此，精神心理治疗相当重要。

措施包括向患者耐心解释病情、消除紧张心理必要时予心理治疗，适当使用镇静药等。

（二）药物治疗

1．针对病因或发病环节的治疗有明确病因的消化系统疾病多为感染性疾病如细菌引起的胃肠道炎症、胆系炎症、幽门螺杆菌相关性慢性胃炎等，这类疾病予以抗菌药物治疗多可被彻底治愈。

大多数消化系统疾病病因未明，治疗上主要针对发病的不同环节，打断病情发展的恶性循环，促进病情缓解、改善症状和预防并发症的发生。

这类治疗有两个要点应予注意，一是由于发病机制及病理生理涉及多方面，因此强调综合治疗及不同时期治疗措施的合理选择；

二是由于病因未被根本去除，因此缓解期往往需要维持治疗以预防复发。

2．对症治疗镇痛药、止吐药、止泻药及抗胆碱能药物是常用的对症治疗药物。

但应注意，药物使用应权衡利弊，酌情使用，否则会影响基础治疗，如过强的止泻药用于急性胃肠感染会影响肠道有毒物质的排泄，在治疗重症溃疡性结肠炎时会诱发中毒性巨结肠。

还要注意对症治疗有时因掩盖疾病的主要临床表现而影响临床判断，甚至延误治疗，如急腹症病因诊断未明者用强力镇痛药、结肠癌用止泻药等可能导致漏诊。

（三）手术治疗或介入治疗

手术治疗是消化系统疾病治疗的重要手段。

对经内科治疗无效、疗效不佳或出现严重并发症的疾病，手术切除病变部位常常是疾病治疗的根本办法或最终途径，如肿瘤应及早切除，合并穿孔、严重大出血不止、器