考研西医Word文档下载推荐.docx
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金属器械
紧急情况下适用
药物浸泡法
1／1000新洁尔灭30min
1／1000洗必泰30min
10％甲醛溶液20～30min
70％酒精30min
2％戊二醛30min
内镜、腹腔镜、锐利器械等不耐热器械
酒精浓度每周校对1次
甲醛蒸气
熏蒸法
①甲醛熏蒸柜：
每0.01立方米使用高锰酸钾1Og+40％甲醛4ml，熏蒸1h
②手术问消毒
①不耐热物品
②空气灭菌：
少用，因消毒后刺激性太大
熏蒸1h可达到消毒目
的，灭菌需6～12h
无菌操作原则
1．刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套6版外科学已将此内容归入《外科实习医师手册》中。
（1）常见的刷手方法
刷手方法
要求
肥皂水刷手法
肥皂水刷手3遍10分钟，泡手5分钟
沿用多年，逐渐被淘汰
碘尔康刷手法
肥皂水刷手3分钟，0.5％碘尔康涂抹1遍
灭菌王刷手法
灭菌王刷手3分钟，灭菌王涂抹1遍
碘附刷手法
肥皂水刷手2遍5分钟，0.5％碘附涂抹2遍
（2）带手套带干手套：
先穿手术衣，后带手套；
带湿手套：
先带手套，后穿手术衣。
（3）带手套的原则尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。
（4）接台争术怎样洗手穿衣?
①应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。
②如前一次为污染手术，则接连施行手术时，应重新洗手。
③如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。
④如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手。
仅需用洒精或新洁而灭溶液浸泡5分钟；
或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣、带无菌手套。
2．手术区域皮肤消毒方法
①对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门外、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的消毒剂，如0.75％吡咯烷酮碘。
②在植皮时，供皮区的消毒可用70％精涂擦2～3次。
③涂擦皮肤消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。
如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区域外周向切口部涂擦。
③已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。
⑤纱布球浸碘酊切忌过湿，以免碘酊流向背部引起皮肤烧伤或损坏衣物。
3．无菌操作原则
（1）手术人员无菌区的规定手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。
（2）手术野无菌区的规定手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。
（3）同侧手术人员的换位一人先退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。
（4）器械的传递不准从手术人员背后传递器械及用品。
（5）术中如手套破损或接触到有茵的地方，应立即更换手套前臂或肘部碰到有菌的地方，应加带无菌袖套。
无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单。
4．几个常考数据
刷手至肘上1Ocm。
泡手至肘上6cm。
皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm。
手术时大单应超过手术台缘下30cm。
泡手液1／1000苯扎溴铵使用40次后要更换。
物品灭菌后可保留2周。
手术室每周应彻底消毒1次。
5．几种特殊微生物的处理
手术种类
敷料手套的处理
器械处理
手术室的处理
化脓性感染术后
1‰新洁尔灭浸泡1～2h
1‰新洁尔灭清洗，煮沸1Omin；
锐利器械浸泡1～2h
手术室空气消毒最常用
乳酸消毒法
绿脓杆菌感染术后
1‰新洁尔灭浸泡2～3h
1‰新洁尔灭浸泡1～2h，煮沸1Omin；
锐利器械浸泡2h
乳酸消毒1～2h；
1‰新
洁尔灭擦室内物品
破伤风
气性坏疽术后
1‰新洁尔灭浸泡4h
1‰新洁尔灭浸泡2小时，煮沸20min；
锐利器械浸泡4h
40％甲醛熏蒸12h
HbsAg阳性术后
2％戊二醛或0.2％过氧乙酸浸泡1h
2％戊二醛浸泡1h或0.2％过氧乙酸浸泡1h
地面、手术台0.1％次氯
酸钠液或5％碘附擦拭
考研西医外科学辅导输血概述
输血概述
1．输血的适应证
大量失血
失血量达总血容量20％，出现症状。
失血量<
30％不输全血；
失血量>
30％输全血及浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量
贫血或低蛋白血症
输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症
凝血机制异常
输入相关的凝血因子或成分
重症感染
少量多次输血可提高机体抵抗能力
2．输血速度
成人5～10mL／min，老年或心功能较差者1ml／min，小儿10滴／分钟。
3．输血注意事项
①输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单。
②检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。
③除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。
④输血时严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。
⑤输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。
⑥输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查。
4．抗凝血保存时间
我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖，再2～8摄氏度，抗凝血可保存21天。
如果在前者中加入腺苷，可保存35天。
自体输血
自体输血是指收集病人自身的血液或术中失血，然后再回输给本人的方法。
优点是简便、安全、有效。
自体输血的禁忌证：
①血液已受脓、菌、尿污染者；
②血液可能受肿瘤细胞沾污；
③胸腹腔开放性损伤超过4小时；
④肝肾功能不全的病人；
⑤原有出凝血障碍和贫血。
1．预存式自体输血择期手术者，于术前1月开始，每3～4天采血1次，每次300～400ml，直到术前3天为止，采得的血液留待术中或需要肘回输。
2．稀释式自体输血采血量800～1000ml，采血速度约200ml／5min。
取出的血可室温下保存4小时，在术中或术后需要时可按后采的血先输，先采的血后输的原则回输。
3．回收式自体输血回输总量不超过3500ml。
另需补充新鲜冻干血浆以提供凝向因子。
考研西医外科学辅导输血的并发症
输血的并发症及其防治
1．输血并发症分类
（1）与输入血液质量有关的并发症发热反应、变态反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应。
（2）与大量快速输血有关的并发症循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调。
（3）疾病传播肝炎（丙肝、乙肝）、艾滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病病毒I、Ⅱ型。
2．几种易混输血并发症的比较
发热反应
过敏反应
细菌污染反应
发生
时间
多发生在输血开始后15min～2h内
多发生在输血数分钟后
也可在输血中或输血后．
由细菌污染程度定
大量污染的血液可致休克
临床表现
寒战高热，血压多无变化
①过敏反应：
荨麻疹、瘙痒、支气管痉挛水肿、休克死亡
②无发热
血液细菌污染轻时无反应
污染重时可有感染性休克
原因
免疫反应
致热原引起
细菌污染和溶血
病人过敏体质
多次输血浆制品，产生抗IgA抗体
免疫低下者，对IgA发生过敏反应
①采血、储存、输血过程中，细菌污染血液制品
②细菌在血液中繁殖
治疗
严重者停止输血退热
抗过敏治疗应用肾上腺素、糖皮质激素
终止输血
血袋细菌涂片或培养
抗生素应用
预防
输血器具消毒，控制致热原；
对多次输血者，最好输入不含白细胞和血小板的成分血
过敏者，输血前给抗过敏药IgA低下者，可输洗涤红细胞有过敏史者不宜献血
严格无菌制度污染的血液制品不能使用
3．溶血反应
溶血反应是最严重的输血并发症，是所输血液血型不符所致。
（1）典型临床表现
①当病人输入10余毫升血液后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背部酸痛。
②血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾功衰。
③溶血性黄疸。
④延迟性溶血反应（DHTR）可发生在输血后7～14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。
（2）治疗停止输血；
抗休克；
碱化尿液（促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞）；
透析。
（3）预防加强输血、配血过程中的“三查七对”；
严格输血操作规程；
尽量输同型血。
4．其他并发症
低体温
短时间内大量输入冷藏血
碱中毒
抗凝剂枸橼酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠
低钙
大量输入含枸橼酸钠的血制品
高钾血症
大量输入库存血，细胞内的钾释放到细胞外
循环超负荷
输血速度超过了心脏的负担能力
血液成分制品和血浆代用品
特点
适应证
浓缩红细胞
含全部红细胞，浓度为110～120ml／200ml血液，HCT70％～80％
各种急性失血、慢性贫血
心功能不全者输血
红
细胞
洗涤红细胞
浓度为170～200ml血液，含少量血浆，无WBC和PLT，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体
对白细胞凝集素有发热反应者
肾功能不能耐受库存血中之高钾者
制
品
冰冻红细胞
浓度为170～190ml／200ml血液
不含血浆，保存时间长
同洗涤红细胞
自身红细胞的储存
LPRBC
LPRBC（去白细胞的红细胞）去除了70％白细胞
多次输血后产生白细胞抗体者
预期需要长期或反复输血者
浓缩白细胞
输注后并发症多
现少已用
血小板制剂
输入2袋后l小时PLT至少增加5×
10000000000／L
再障、血小板低下、大量输库血或术后PLT锐减者
FFP和FP
新鲜冻干血浆（FFP）中FW、FV及部分纤维蛋白原含量较冻于血浆（FP）高
多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍、大量输库血后的出血倾向
冷沉淀（Cryo）
每袋20～30ml内含纤维蛋白原>
150mgFⅧ>
80～120U、vW因子
血友病甲、纤维蛋白缺乏症
血
白蛋白
有5％、20％、25％三种浓度
营养不良性水肿、低蛋白血症
浆
蛋
免疫球蛋白
包括肌注免疫球蛋白、静注免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白
肌注免疫球蛋白用于预防病毒性肝炎静注丙球用于低球蛋白血症引起的严重感染
白
浓缩凝血因子
含抗血友病因子、凝血酶原复合物等
血友病、凝血因子缺乏症
右旋糖酐
中分子（75000）渗透压较高，维持6～12小时低分子（40000）渗透压低，维持1.5小时
低血容量休克、输血准备
24小时用量不应超过1500ml
代
用
羟乙基淀粉
在体内维持时间较长（24小时尚有60％）
低血容量休克、术中扩容
明胶类代血浆
能有效增加血容量，防止组织水肿
改善组织灌注
考研西医外科学辅导失血性休克
失血性休克和感染性休克
1．失血性休克的治疗
通常在迅速失血超过全身总血量的20％时，即出现休克。
严重的体液丢失，可造成大量细胞外液和血浆的丧失，以致有效循环血量减少，也可出现休克。
（1）补充血容量
一般应维持Hb在100g／L、HCT在30％左右。
若Hb低于70g／L，可输浓缩红细胞。
若急性失血量超过总量的30％可输全血。
临床上可结合血压、中心静脉压等来指导补液。
CVP
血压
处理
↓
↓
血容量严重不足
充分补液
正常
血容量不足
适当补液
↑
心功能不全或血容量相对过多
强心、纠酸、扩管
↑
容量血管过度收缩
扩管
心功能不全或血容量不足
补液试验
（2）止血
2．感染性休克
（1）全身炎症反应综合征（SIRS）感染性休克病人表现的SIRS见下面例题。
（2）临床表现
暖休克
冷休克
类型
高排低阻力型休克
低排高阻力型休克
发病率
少见
多见
致病菌
革兰阳性菌为主，革兰阴性菌少见
革兰阴性菌
血管反应
以扩张为主
以收缩为主
失液
脉压
>
4kPa
<
脉搏
有力，慢
细速
尿量
30ml／h
25mL／h
皮肤温度
暖、干燥
冷、湿
皮肤色泽
红润
苍白、紫绀
毛细血管充盈时间
1～2秒
延长
神志
清楚
躁动、淡漠或嗜睡
（3）治疗首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；
在休克纠正后，应重点治疗感染。
来源:
考试大-考研考试考研西医外科学辅导多器官功能障碍
多器官功能障碍综合征的概论
1．基本概念
（1）多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。
MODS的发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS），也可由非感染性疾病诱发，如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能。
MODS的临床过程分速发型和迟发型两类。
（2）速发型MODS指原发急症在发病24小时后，有两个或更多的器官系统同时发生的功能障碍。
（3）迟发型MODS是指先发生一个重要器官或系统的功能障碍，常为心血管、肺或肾，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。
2．病因
各种外科急性疾病过程中，均可能发生MODS，其高危因素有：
严重应激状态
严重创伤、烧伤、大手术、冻伤、大量输血、缺水
严重感染
各种外科感染引起的脓毒症
各型休克
重度休克
严重疾病
急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、心肺脑复苏后
原有慢性疾病
合并冠心病、肝硬化、慢性肾炎
免疫低下
合并糖尿病、应用免疫抑制剂、营养不良
3．发病机制
发病机制未明。
机体受到严重损伤因子的侵袭，发生一系列防御反应，释放并激活大量细胞因子、炎性介质和其它病理性产物（如肿瘤坏死因子、白介素IL-1、前列腺素PGE2、血栓素、细菌毒素、各种酶和氧自由基等），具有保护机体和损害机体的双重作用，维持动态平衡。
一旦失去平衡，就会出现全身性炎症反应综合征ISIRS），导致器官功能障碍。
MODS的共同病理变化是组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。
4．临床表现
心
急性心功能不全
心动过速、心律失常、低血压、低排出量
血管
休克
血流动力学障碍、微循环障碍、低血压、少尿
肺
ARDS
呼吸窘迫、低氧血症、呼吸急促、口唇肢端发紫
肾
急性肾功衰（ARF）
尿量<
20ml／h，或尿量持续增多，但尿比重持续在1.010左右
血肌酐>
1771μmol／L，血钾升高，代酸
胃肠
应激性溃疡、肠麻痹
消化道出血或穿孔、呕血、便血
肝
急性肝功能衰竭
进行性黄疽、神志失常、血胆红素及肝脏酶学升高、肝性脑病
血液
DIC
皮肤出血、胃肠出血、咯血
脑
急性脑功能障碍
意识障碍、昏迷、对各种刺激无反应
5．防治
（1）积极治疗原发病这是预防和治疗MODS的基础。
（2）重点监测病人的生命体征可早期发现MODS。
（3）防治感染感染可能是MODS的诱发因素，也可能是MODS发展过程中的并发症，防治感染是防治MODS的重点，也是难点。
（4）改善全身情况纠正水电解质失衡，维持内环境稳定。
（5）保护肠粘膜的屏障功能纠正休克、改善肠粘膜的灌注，能维持肠粘膜的屏障功能。
（6）及早治疗首先发生功能衰竭的器官阻断病理的连锁反应。
以免发生MODS。
考研西医外科学辅导应激性溃疡
应激性溃疡
1.发病基础
（1）Curling溃疡继发于重度烧伤之后，发生的胃、十二指肠粘膜的炎症或溃疡。
（2）Cushing溃疡继发于脑外伤之后，发生的食管、胃、十二指肠粘膜的炎症或溃疡。
（3）其他严重创伤、大手术、战伤等尤其是腹部创伤也可继发此病。
（4）严重休克、严重感染、重要脏器的功能衰竭治疗过程中或治疗后均可能发生此病。
药物（阿司匹林、消炎痛）及酗酒也可引起胃粘膜病变，但由于不存在应激，因此不属应激性溃烂。
2.发病机制应激性溃疡的发生与胃肠粘膜缺血和胃酸存在有关。
①任何对机体的严重打击。
都可引起内脏血管收缩，导致胃肠粘膜缺血，粘膜微循环障碍、渗透性增加，抵抗H+的能力下降；
②缺血能使胃粘膜分泌HCO3减少，中和胃酸的能力减弱；
③胃粘膜屏障受损。
粘膜的损害使H+容易弥散日不易清除。
这种变化胃底部比胃窦更明显，故应激性溃疡好发于胃底和胃体。
3.临床表现无明显胃肠道症状。
重症病人出现呕血或排柏油样大便。
胃镜检查可见散在出血点或溃烂。
4.预防积极治疗原发病，保护胃粘膜，抑制胃酸分泌，胃肠减压等。
4.治疗
（1）非手术治疗①粗胃管洗胃；
②内镜下止血；
③选择性腹腔动脉插管沣人垂体后叶素或其他血管收缩剂；
④生长抑素；
⑤抑制胃酸分泌。
（2）手术治疗手术指征为：
非手术治疗无效的持续出血、合并穿孔。
急性肝衰竭1.病因引起急性肝衰竭的病因包括病毒性肝炎、化学物中毒、外科疾病、脓毒症、肝豆状核变性、妊娠期急性脂肪肝等。
2.临床表现
（1）早期症状初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹胀、缺水及黄疸。
（2）意识障碍主要是肝性脑病，原因为肝不能代谢和排出毒性物质，导致血氨升高。
（3）肝臭呼出气似烂水果味，可能为肝代谢紊乱，血中硫醇增多引起。
（4）出血纤维蛋白原和肝内合成的凝血因子减少、DIC或消耗性凝血病，引起出血。
（5）其他器官系统功能障碍如肺水肿、脑水肿、肾衰竭等。
（6）实验室检查转氨酶、血胆红素、血肌酐、尿素氮、白细胞等可增高，可有电解质紊乱、代谢性酸中毒、DIC倾向等。
3.预防尽量避免使用对肝功能有损害的药物；
肝手术前应评估病人的肝储备功能；
积极治疗肝的原发疾病；
当出现休克、缺氧、脓毒症、ARDS等严重病症时，注意监测肝功能；
如血胆红素持续升高且伴随已升高的转氨酶下降，说明已经发生急性肝衰竭，应及时积极治疗。
4.治疗
（1）一般治疗肠外营养支持不能使用一般氨基酸，必须使用富含支链氨基酸的制剂和葡萄糖，选用中／长链脂肪乳剂；
加强排氨；
全身使用广谱抗生素。
（2）肝性脑病的治疗①应用硫喷妥钠，可抗氧化剂和抗惊厥、抑制脑血管痉挛、减轻脑水肿和大脑氧代谢率。
②过度换气，减少C02张力和颅内压力，并使用甘露醇。
③降体温至32～33摄氏度，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压。
（3）肝移植是治疗急性肝衰竭，特别是肝病引起的肝衰竭唯一有效的方法。
（4）肝功能的直接支持人工肝等的应用。
考研西医外科学辅导全身麻醉
局部麻醉
1．常用局麻药分两类酯类和酰胺类。
酯类局麻药
酰胺类局麻药
代表药物
普鲁卡因、丁卡因
利多卡因、布比卡因
代谢途径
被血浆假性胆碱酯酶水解
在肝中被微粒体酶系水解，故肝功能受损时应减量
毒性反应
可见
一次限量
普鲁卡因1000mg
丁卡因40mg（表面麻醉）
80mg（神经阻滞）
布比卡因150mg
利多卡因100mg（表面麻醉）
400mg（神经阻滞）
注意：
酰胺类局麻药主要在肝内被微粒体酶系水解（5版外科学）；
酰胺类局麻药主要在肝内被线粒体水解（6版外科学，6版外科学应为错误——作者注）。
2．局麻药的不良反应
（1）过敏反应即变态反应，罕见，对酯类局麻药过敏者多于酰胺类。
与药物使用剂量无关。
（2）毒性反应与药物使用剂量有关。
其原因可能为：
①一次用量超过了病人的耐量；
②药物误注血管内；
③注药部位血管丰富，未酌情减量；
④未适当减量或局麻药内未加入肾上腺素；
⑤病人体质差、耐受力降低。
3．局麻的方法
（1）局麻方法局麻包括表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞。
（2）神经阻滞麻醉臂丛阻滞、颈丛阻滞、肋间神经阻滞、指／趾神经阻滞。
麻醉方式
麻醉部位
并发症或局麻药副作用
臂丛阻滞
C5-8和T1
的前支
肌间沟径路（上肢+肩部）
锁骨上径路（上肢手术）
腋径路（前臂、手部）
①肌间沟径路：
膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、全脊髓麻醉
②锁骨上径路：
气胸（最常见）、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征
颈丛阻滞
C1-4
甲状腺手术
气管切开术
颈动脉内膜剥脱术
①浅丛阻滞并发症少
②深丛阻滞并发症为：
局麻药毒性反应；
膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征；
误人蛛网膜下腔
肋间神
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