医院临床右半结肠切除术手术方案及手术图谱Word文档格式.docx
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日期:
年月日
RightHemicolectomy
【适应症】
1.盲肠、升结肠和结肠肝曲部的恶性肿瘤。
2.经非手术疗法,不能治愈的回盲部结核,增殖型且伴梗阻者。
3.多发性结肠、息肉、升结肠兜隆病、阑尾恶性肿瘤。
4.回盲部套叠,不能复位或已发生坏死者。
5.腹部外伤,盲肠、升结肠损伤严重,不能修补者。
【术前准备】
1.全身准备:
给以高蛋白、高热量、高维生素、低渣饮食。
合并贫血的患者,可以输血纠正;
低蛋白血症,可输白蛋白、血浆。
合并水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者,术前应予以纠正。
2.肠道准备:
口服肠道杀菌剂如甲硝唑,0.2~0.4g,每日3次,一般5~7天。
合并梗阻者,术前2~3天可进流质饮食,每日服缓泻剂,如番泻叶代茶饮;
石蜡油20ml,术前晚灌1次,术晨清洁灌肠,之后可0.2%甲硝唑250ml灌肠。
3.术前插胃管、尿管。
4.急症患者,已合并坏死、穿孔、腹膜炎等,不能单纯追求术前准备,应在短时间内做好必需的术前准备,争取时间早行手术。
5.常规术区备皮。
【麻醉】
用硬膜外麻醉,亦可用气管内插管全麻。
【体位】
平卧位。
【手术步骤】
1.切口:
以脐为中心取右侧旁正中切口或腹直肌切口,进入腹腔(图1)。
2.探查:
入腹腔后,全面探查。
若系肿瘤应探查肝脏、盆腔和肠系膜有无转移。
最后探查病灶,注意肿瘤的位置、大小、活动度以及与周围组织、器官的关系,以决定手术方式。
若为盲肠或升结肠恶性肿瘤,应着重预防操作中的癌细胞扩散,所以应先切断待切除肠管的淋巴和血管干,后游离肠管,并同时切除周围较大范围的腹膜及淋巴脂肪组织。
相反,若为良性病变,为了便于手术,可先游离肠管后结扎血管,对周围腹膜也不作过多的切除。
现以升结肠癌为例说明手术方法。
3.切断淋巴和血管干:
右半结肠切除范围包括:
回肠末段10~15cm,盲肠、升结肠、横结肠的右半,以及周围的腹膜和淋巴脂肪组织(图2)。
将小肠用纱布垫裹住推向左侧,并将大网膜翻向左上方。
在横结肠和回肠预定切断处(离病灶至少10cm)穿过系膜,用细纱布条丝结扎肠管及其系膜边缘血管,以防癌细胞沿肠腔扩散(图2)。
在横结肠系膜内分离结扎并切断中结肠动、静脉的右支,在肠系膜根部近肠系膜上动、静脉处,分离结扎并切断右结肠动、静脉和回结肠动、静永(图2)。
最后近肠系膜根部切开腹膜,向上沿横结肠系膜至横结肠预定切断处,向下沿肠系膜至回肠预定切断处(图2)。
4.游离右半结肠:
将升结肠拉向左侧,用长剪刀自盲肠右侧开始,向上剪开壁腹膜,直至结肠肝曲(图3)。
切断并结扎上部的肝结肠韧带,游离结肠肝曲。
再向左侧,近胃大弯处逐段剪断并结扎右侧部分的胃结肠韧带。
并向深部剪断右侧的横结肠系膜。
轻提升结肠,钝性分离盲肠、升结肠与腹后壁之间的结缔组织(图4),并向内侧延伸,分离、切除已切开的后腹膜和腹膜后脂肪与淋巴结(图5)。
分离过程中,注意勿伤及输尿管、睾丸或卵巢动、静脉以及十二指肠降部和水平部(见图5)。
5.切除右半结肠:
取肠钳在横结肠预定切除的部位夹住并切断,以同样方法切断回肠末段,一般10~15cm(图6)。
移走右半结肠及切除的腹膜和淋巴结。
6.横结肠回肠吻合:
用1号线于肠钳下连续全层缝合横结肠残端(图7),撤走肠钳,收紧缝线打结。
浆肌层用1号线间断水平褥式缝合(图8)。
用2把Babcock钳将横结肠断端处结肠前带夹住、拉紧,预计出在结肠带处吻合切口的长度。
将回肠断端上提使两者靠拢(图9)。
取肠钳夹住预汁吻合口处的结肠壁(图10),用1号线将回肠后壁浆肌层和横结肠前带间断缝合(图11)。
用刀切除横结肠上肠钳处的肠壁(图12),亦可在肠钳下切开横结肠壁。
于回肠及横结肠上各置无损伤肠钳,撤走末端肠钳,敞开切端。
用1号线连续锁边全层缝合后壁(图13),再连续内翻全层缝合前壁(图14),浆肌层用1号线间断缝合(图15)。
用1号线缝合右侧腹后壁腹膜切口(图16)。
将回肠与横结肠的系膜切缘间断缝合在一起,以防发生内疝。
7.其他吻合方法:
①端端吻合:
将问肠断端和横结肠断端行端端吻合(图17、18)。
②端侧吻合:
将回肠断端切口封闭,将横结肠断端和回肠行端侧吻合(图19)。
③侧侧吻合:
将回肠断端、横结肠断端封闭,之后行侧侧吻合(图20)。
8.关腹:
清点器械、敷料,按常规关腹。
【术后处理】
1.取半坐位。
2.胃肠减压。
肠蠕动恢复、肛门排气、无腹胀可以停止减压。
术后3天可以进流质饮
食,渐增加。
3.静脉输液,可给予葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B及C,亦可给全血、血浆。
4.全身应用抗生素。
图1图2
图3图4
图5
图6
图7图8
图9
图10
图11
图12
图13
图14图15
图16
图17图18
图19图20