免疫科风湿性疾病一般护理常规Word文件下载.docx

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⑦神经血管病：

如神经性关节病；

⑧骨与软骨病变：

如骨质疏松、骨软化等；

⑨非关节性风湿病：

如滑囊炎、肌腱病、椎间盘病变等。

其他还有周期性风湿病、药物致风湿综合征等。

2.0主要临床表现

2.1关节疼痛、晨僵、关节肿胀和压痛、关节畸形和功能障碍。

2.2系统损害各系统均可受损。

3.0治疗原则缓解疼痛，改善症状，保持的关节、脏器功能，阻止或延缓疾病发展，提高病人生活质量。

4.0护理评估

4.1病史

4.1.1患病及治疗经过

4.1.1.1风湿性疾病多为慢性病程，病情反复。

病人常主诉有长期低热、乏力、纳差，关节肿胀和疼痛时重时轻。

应了解病人的发病时间，起病缓急，有无明显的诱发因素；

主要症状及其特点，如受累关节的分布，关节疼痛的性质，呈持续性疼痛或剧痛，有无畸形和功能障碍；

晨僵持续时间，如何缓解等。

同时应询问病人有无其他系统表现，如皮肤日光过敏、诱发皮疹、少尿、血尿、口眼干燥等。

4.1.1.2既往就医情况，病程中是否经过正规治疗，效果如何；

作过如何；

目前服用

的药物，包括药物种类、剂量、用法，有无不良反应等。

4.1.1.3目前主要不适及病情，如关节疼痛、吞咽困难，是否呈进行性加重，以及日常活动、自动能力是否受到影响等。

4.1.2心理社会资料

4.1.2.1病人日常生活、工作是否因患病受到影响。

4.1.2.2病人对风湿病的性质、过程及防治知识的了解程度。

4.1.2.3由于疾病反复发作，长期不愈，并有关节疼痛，活动受限或脏器功能受损，可影响正常生活，常给病人带来精神压力，使病人产生焦虑、抑郁、悲观的心理反应。

应评估病人的心理状态，以便给予有效的心理支持。

4.1.2.4评估社会支持系统。

病人家庭成员组成，家庭经济状况，文化程度和背景，亲属对病人疾病的认识和态度，对病人的关司和支持程度，病人单位所提供的支持，出院后的就医条件，以及社会所提供的医疗服务等。

4.1.3生活史与家族史

4.1.3.1生活史询问病人的出生地和生活地，以及年龄、职业、工作环境等，这此因素与本组疾病的发生有密切的关系，如生活工作在寒冷、阴暗、潮湿环境中者，类风湿关节炎的发病率较高。

4.1.3.2家族史询问病人亲属中是否有类似疾病的发生。

4.2身体评估

4.2.1全身状况病人精神状态、营养状况，有无消瘦、发热等。

4.2.2关节重点评估四肢关节有无红肿、压痛，活动受限程度和有无畸形，疼痛关节的部位，单关节或多关节，大关节或小关节，是否呈对称性。

有红肿压痛多表示炎症处于活动期，压痛程度常与炎症轻重成正比。

4.2.3皮肤和粘膜评估皮肤有无红斑、皮疹或破损，其颜色、面积大小、形状及分布如何，有无皮下结全节、雷诺现象和口腔粘膜溃疡等。

4.2.4其他心率和心律是否正常，有无呼吸困难、发音困难、眼部病患，肝脾是否肿大等。

4.3实验室及其他检查

4.3.1自身抗体测定在抗核抗体谱中，抗核抗体在系统性红斑狼疮病人中阳性率95%混合结缔组织病中阳性率99%；

抗双链DNA抗体及抗Sm抗体对系统性红斑狼疮病人有高度的特异性；

抗核糖和核蛋白（RNP）抗体在混合结缔组织病中阳性率为100%；

类风湿因子阳性主要见于类风湿关节炎；

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的测定对血管炎的诊断有帮助；

抗磷脂抗体可出现在系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。

4.3.2滑液检查能反映关节滑膜的炎症情况。

在滑液查到尿酸盐结晶有助于痛风的确诊，滑膜液细菌培养阳性可诊断为化脓性关节炎。

4.3.3关节影像学检查最常用的是X线检查，有助于关节病变的诊断和了解病变的演变。

其他还有关节CT、MRI等检查。

4.3.4组织检查皮肤狼疮带试验、结节活检、肾活检、肌肉皮肤活检等对本组疾病的诊断都有重要意义。

5.0常见症状与体征的护理

5.1常见症状体征

5.1.1关节疼痛与肿胀

5.1.2关节僵硬与活动受限

5.1.3皮肤受损

5.1.4疲劳

5.2常用护理诊断

5.2.1皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。

5.2.2外周血管灌注量改变与肢端血痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。

5.2.3疼痛慢性关节疼痛与关节炎性反应有关。

5.3.4躯体移动障碍与关节肿痛、僵直、功能障碍有关。

5.3.5焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。

5.3目标

5.3.1病人受损皮肤面积缩小或完全修复。

5.3.2外周血管灌注量得到改善，手指和足趾颜色正常。

5.3.3病人学会运用减轻疼痛的技术和方法。

。

5.3.4关节疼痛减轻或消失

5.3.5病人关节僵硬缓解，活动受限程度减轻。

5.3.6能进行力所能及的生活自理活动和工作。

5.3.7焦虑程度减轻，生理和心理上舒适感有所增加。

5.4护理措施

5.4.1皮肤粘膜完整性受损

5.4.1.1保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦洗，清洗和护理皮损部位。

5.4.1.2有皮疹、红斑或光敏感者，指导病人外出时采取遮阳措施，避免阳光直接照射裸露皮肤，忌日光浴。

皮疹或红斑处可遵守医嘱使用皮质类固醇霜或软膏涂擦，皮损局部有感染者，遵医嘱用抗生素治疗，局部清创换药处理。

5.4.1.3衣裤要柔软、宽松、清洁；

卧床病人床铺要平整、无渣屑；

有躯体移动障碍的病人应定时翻身，预防压疮发生。

教会病人家属正确使用便器和减压设备，如气垫、水垫、海绵等。

5.4.2外周血管灌注量改变

5.4.2.1观察雷诺现象发生的频率、持续时间及诱发因素。

肢体末梢有无发冷、感觉异常，皮肤有无苍白、发绀等。

5.4.2.2指导病人避免引起血管收缩的因素

①在寒冷的天气，尽量减少户外活动或工作，外出穿保暖衣服，戴帽子、口罩、手套，穿保暖袜子等；

②平时注意肢体未梢保暖，勿用冷水洗手洗脚；

③避免吸烟、饮咖啡，以免引起交感神经兴奋，病变小血管痉挛，导致组织缺血、缺氧；

④保持良好的心态，避免情绪激动。

5.4.2.3针对微循环异常可遵医嘱给予血管扩张药和抑制血小板聚集的药物，如硝苯地平，地巴唑、山莨菪碱或低分子右旋糖酐等。

肢端血管痉挛引起皮肤苍白疼痛时，可局部

涂硝酸甘油膏，以扩张血管，改善血液循环，缓解症状。

5.4.3疼痛：

慢性关节疼痛

5.4.3.1休息和体位在炎症的急性期，关节肿痛伴体温高时，应卧床休息，减少活动，帮助病人采取舒适体位，尽可能保持关节的功能位置，必要时给予石膏托、小夹板固定。

避免疼痛部位受压，可用支架支起床上盖被。

同时做好病人的生活护理，协助完成进食、排便、洗漱、翻身等日常生活活动。

5.4.3.2教会病人使用放松术，如缓慢深呼吸、听音乐、全身肌肉放松等方法，减轻疼痛。

5.4.3.3理疗根据病情使用热敷、蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等治疗，也可按摩肌肉，活动关节，以防治肌肉挛缩和关节活动障碍。

5.4.4躯体移动障碍

5.4.4.1夜间睡眠注意病变关节保暖，预防晨僵。

5.4.4.2关节僵硬严重者，进行局部理疗、按摩，可缓解症状，帮助恢复关节功能。

5.4.4.3缓解期病人要有充足的锻炼，并从事力所能及的工作和活动，鼓励病人自理，必要时给予帮助或提供适当的辅助工作，避免长时间不活动而致关节僵硬，影响功能。

5.4.5焦虑

5.4.5.1鼓励病人说出自身感受并理解、同情病人的感受，和病人一起分析产生焦虑的原因，并对其焦虑程度做出评价。

向病人婉言说明焦虑对身体状况可能产生的不良影响。

耐心听取病人的诉说，对病人提出的问题给予有效和积极的信息，建立良好的护患关系。

5.4.5.2创造清洁、整齐、舒适、安静的病室环境，避免不良的声光刺激，以利于病人休息。

5.4.5.3教会病人及家属使用松弛疗法、按摩等，以减轻焦虑。

劝导病人家属给予关心、理解，使病人获得良好的心理支持。

5.5用药护理

5.5.1非甾体抗炎药：

本类药物具有抗炎、解热、镇痛等作用，能迅速减轻炎症引起的症状。

久服可出现胃肠道不良反应，有消化不良、上腹痛、恶心、呕吐并可引起胃粘膜

损伤。

应在饭后服用，同时服用胃粘膜保护剂，如H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁），可减轻胃粘膜损伤。

神经系副作用有头、头晕、耳鸣、精神错乱等，要注意观察，及早发现并处理，此外，因其能抑制前列腺合成，影响肾血液灌注量，孕妇或肾功能不全者慎用或禁用,评估药物疗效，观察用药后疼痛是否减轻。

5.5.2肾上腺糖皮质激素：

有较强抗炎作用和免疫抑制作用，能迅速缓解症状，但停药后易复发。

副作用有满月脸、水牛背、血压升高、血糖升高、电解质紊乱、加重消化性溃疡、引起骨质疏松，也可诱发精神失常。

在服药期间应给予低盐、高蛋白、含钾含钙丰富的食物，补充钙剂和维生素D。

定期测量血压，观察血糖、尿糖的变化，以便及早发现药物性糖尿病及医源性高血压。

做好皮肤、口腔粘膜护理，注意病人情绪变化。

强调按医嘱服药的必要性，不能自行停药或减量过快，以免引起病情“反跳”。

5.5.3免疫抑制剂：

本类药物副作用主要是白细胞减少，也可引起胃肠道反应、粘膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀胱炎、畸胎等。

在服药过程中定期复查血常规、尿常规、肝肾功能，必要时作骨髓象检查。

应多饮水，观察尿的颜色，及早发现膀胱出血情况，育龄女性服药期间应避孕。

有脱发者，鼓励病人戴假发，以增强自尊，并做好心理护理。

5.6评价

5.6.1病人能说出皮肤防护及避免血管收缩的方法，皮肤受损面积缩小渐愈合。

没有出现新的皮肤损伤。

5.6.2末梢血液循环良好，手指和足趾颜色正常，雷诺现象发作频率降低。

5.6.3病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法，主动配合休息、药物等治疗。

5.6.4能独自进行穿衣、进食、入厕等日常生活活动或参加工作。

5.6.5病人掌握了缓解僵硬的方法，关节疼痛、僵直程度减轻，关节活动受限的状况得到改善，能进行适度的关节活动。

疼痛已有所减轻或消失。

5.6.6能认识到焦虑所引起的不良影响，并能够运用适当的应对技术，焦虑程度减轻。