医疗机构校验申请书村卫生室1Word文档格式.docx

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门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表14-2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

隶属

关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它

（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

面积m2

建筑

建筑面积中

业务用房面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

附表14-3人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中医

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

中药

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

其他卫技人员

中西医结合医师

结合医师

其他技师

其中

营养师

其他：

营养士

其他初级卫技人员

中医学徒

助产士

其他技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

√乡村医生

［　］人

村卫生员

康复治疗人员

其他人员

附表14-4仪器设备情况

名称

数量

数量

大

型

仪

器

设

备

1、伽马刀

10、γ-照相机

2、核磁共振成像仪（MRI）

11、体外循环机

3、全身CT

12、腹腔镜（手术用）

4、头部CT

13、碎石机

5、钴-60治疗仪

14、彩色多普勒成像仪

6、加速器

15、自动生化分析仪（10万元以上）

7、500mAX光机

16、血液透析机

8、800mAX光机

17、环氧乙烷消毒设备

9、1000mA以上X光机

普

通

诊查床［　］　　听诊器［　］体温计［　］　　血压计［　］身高体重计［　］

接种包［　］　　出诊箱［　］各种规格注射器［　］

药品柜［　］　　污物桶［　］

有盖方盘［　］

消毒缸［　］　　资料柜［　］

高压灭菌设备［　］

健康宣传版［　］

有与开展的诊疗科目相应的其他设备：

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊

疗人次

急诊诊

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用

率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

专项

补助

集

资

捐

款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院

床位费

支出

人员开支

药品

购置

设备

消耗品

维

修

大型

仪器

折旧

其

它

基本工资

补助工资

离退休

人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其它

附表14-6提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证件

《医疗机构校验申请书》［　］

《医疗机构执业许可证》副本［　］

年度工作总结［　］

《乡村医生执业证书》复印件［　］

《医师资格证书》复印件［　］

《医师执业证书》复印件［　］

《护士执业证书》复印件［　］

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

附表14－7审查、主管领导意见、局长核批

审查

现场审查人员意见：

签　字：

　　　　年月日

乡镇卫生院领导意见：

中心卫生院领导意见：

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

审批

附表14-8核准校验事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别

名称

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

m2

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

附表14-9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

校验日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

校验文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

注