宋柏杉从广义少阳病证治谈中医根本Word文件下载.docx

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柴胡桂枝汤证：

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

（146）

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；

若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

（172）

太阳少阳并病，心下硬，头项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

（171）

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；

发汗则谵语，脉弦。

五日谵语不止，当刺期门。

（142）

可见柴胡桂枝汤证就是少阳病本经病的表证即少阳表证。

二、少阳病的外延及少阳为枢的意义

（一）少阳病的外延

1.广义少阳病方之——柴胡达原饮

除上述少阳病的表证、里证、本经证、变证和类证外，后世的《重订通俗伤寒论》中的柴胡达原饮证也类似于温病学的“少阳证”。

柴胡达原饮处方如下：

柴胡40g生枳壳10g川朴20g青皮10g桔梗10g草果10g槟榔20g荷叶梗10g黄芩20g炙甘草6g（编者按：

此为宋老师临床常用量）

其用于湿热阻于膜原。

症见胸膈痞满，心烦懊恼，头眩口腻，咳痰不爽，间日发疟，舌苔厚如积粉，扪之糙涩，脉弦滑。

本方能够宣解透达膜原之邪，治疗湿热之邪弥漫三焦，令人昏溃不已。

2.广义少阳病方之——三仁汤

此外《温病条辨》卷一方之三仁汤：

宣畅气机，清热利湿，通利湿浊。

治湿温初起，或暑湿邪在气分证。

症见湿温初起，头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。

其实我在临床大多把它用于脑血管病后遗症期，其一定比活血化瘀法、化痰通络法要快得多。

本方为湿温初起，湿重热轻之证而设。

湿邪伤人常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多。

本方以三仁为君药，其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即宣上。

白蔻仁芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，此即畅中。

薏苡仁利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。

配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，此三药为臣药。

半夏燥湿和胃，止呕除痞，厚朴行气化湿，这两味药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。

本方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下、上下分消之功，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸症自除。

三仁汤配伍特点是“宣上、畅中、渗下”三法并进，以达治疗目的。

方中杏仁宣利上焦之肺气，以通调水道，白蔻仁畅中焦之脾气以化湿行气，薏苡仁渗利下焦以利湿清热，使湿热之邪从三焦分消。

3.广义少阳病方之——达原饮

达原饮原名达原散，为明朝中医吴又可所创，载于《瘟疫论》。

由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。

用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热，每日一至三发者。

吴又可指出，槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪，“三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原……以后四味，不过调和之品。

”达原饮主药应为草果与知母，这里取“草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热”。

临床以之治湿热中阻、枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，胸脘痞满，呕恶，甚则便溏之夏秋季胃肠型感冒颇验。

尤其是柴胡达原饮证，我个人认为当属温病学的“少阳病”，特此归类在此，权且算作是少阳病的外延吧。

（二）少阳为枢的意义

那么何谓少阳呢少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263），也就是说临床上只要见到口苦、咽干、目眩的症状，就有用到柴胡剂的机会。

下面来看看少阳病的本经证——小柴胡汤证“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之（96）。

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

现在我们用现在的眼光来看此条文，看一下小柴胡汤为什么好使。

可见，小柴胡汤在各科疾病中均有应用的机会。

小柴胡汤不是万能的，但是离开小柴胡汤是万万不能的。

对于少阳，有的人说是“半表半里”，有的人说是气机之“枢”，我个人支持“少阳为枢”的提法。

如果单指“半表半里”，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”岂不成了“半上半下”。

那么何为“枢”呢“枢”的本义为小康之家的门户，转义为门的转轴，门轴的承臼。

引申为重要的中心的部位，起决定性作用的部位。

东汉许慎的《说文解字》中说：

枢，户枢也。

康熙字典中说：

枢，木从区声，本意门轴或者承臼。

那么人体的“枢”在哪儿呢我们在学习中医基础的时候，是木生火、火生土、土生金、金生水，这是一种表述方法，还有一种表述方法是用五角星的表述方法。

这两种方法虽然能够描述五行之间的生克制化，却不能表述中医五大藏象的位置关系，它没有解决以下八大问题：

中医认为，心在上属火，肾在下属水，肝为木在左，肺为金在右，脾胃为中央，无极土居中（如下图）。

无极生太极，太极生两极，肾水随着肝气从左侧上升以济心火，心火随肺气下降以温肾水，土生万物，万物归土，气血如环无端，周而复始。

这就像一个车轮子一样，脾胃是轴即为枢且脾升胃降，所以脾胃为气机之枢，肝气从左侧上升，肺气从右侧下降，所以与气机升降运行最为密切的脏腑是肺与肝。

三焦为气血运行之通路。

由此可见，少阳为枢，涵盖了心肝脾肺肾及三焦膜原各个脏腑的气化功能，且与脾胃肺肝关系更为密切。

就像车轮一样，只有“枢”即车轴运转流畅，整个车轮才能正常运转，对于人体来说只有气血运行流畅才不会生病，所以在临床上我们要重视这个枢。

在伤寒论里既然少阳为枢，所以就要重视少阳病，更要注重调理人体枢机，尤其是一些复杂的疾病，更要重视调解人体的气机运转，正如《金匮要略》中水气病脉证并治第十四篇第30条“大气一转，其气乃散”，正所谓“流水不腐户枢不蠹”。

在临床上遇到疑难杂症没有什么好的思路的时候，我就要想想这张图来运转气机，往往能够取得意想不到的结果。

三、病案举例

1、小柴胡汤加味治疗经期热入血室证。

刘某，女，19岁。

感冒后，面色惨白，情绪低落，微恶风寒，到了晚上，刚刚吃过晚饭突然大哭不止，还要吃大米饭，然后胡言乱语。

舌淡暗，苔白略厚，脉沉弦，略不流畅。

治疗：

针刺章门、期门、双内关

处方：

小柴胡汤加生地丹皮

柴胡20g　半夏15g　野黄芩20g　党参15g　丹皮10g　生地15g　炙甘草6g　生姜15g　大枣10g　三剂水煎服

患者吃完当天平稳，三剂吃完，彻底痊愈。

2、十枣汤合柴胡达原饮治疗胸膜炎胸水压迫性肺不张。

杜某，男，80岁。

患胸膜炎，压迫性肺不张两月余。

每天下午五点开始发热38.6℃~39.6℃，在某院怀疑结核性胸膜炎，用抗结核、抗菌治疗，并反复抽胸水5000余毫升，但病情未得到控制。

患者本人坚决不相信中医，后经老伴多次劝说加之临近春节（腊月二十七），没办法才来我门诊，刻下症：

患者痛苦面容，面色黄暗如烟熏，胸痛憋气，厌食尤其厌食油腻，口干，不欲饮水，大便三四日一解，软便，黏滞不爽，排而不畅，小便淡黄不利，绵长，不能左侧卧位，舌暗，苔白厚腻，右脉浮大濡数，左脉沉弦。

辨证：

湿热之邪阻塞三焦膜原

处方一：

十枣汤一剂：

大戟5g　甘遂5g　芫花5g　大枣10枚。

煎汤空腹顿服。

方二：

柴胡达原饮：

柴胡40g　生枳壳10g　川朴20g　青皮10g　桔梗10g　草果10g　槟榔20g　荷叶梗10g　黄芩20g　炙甘草6g　三剂，水煎服。

三天后复诊，患者吃完十枣汤泻下水样便若干，胁痛、喘促均止，中午开始服用柴胡达原饮，晚上五点钟体温降为37℃。

第二天继续服用，再吃一付柴胡达原饮，吃完三付已能行走一百多步，食欲好转，仍厌油。

复诊后，遵马新童老师医嘱，与小柴胡加猪苓汤六付，水煎服。

三诊，六天后患者来诊，食欲好，有精神，已能行走20分钟，因患者不愿出屋，只是在屋内活动20分钟。

又经健脾扶正调理，至今康健。

3、葶苈大枣泻肺汤合神效五苓散治疗重度心衰。

刘某，女，82岁。

2015年5月14日患者儿子说他母亲心衰、脑梗，已经住院两月，没有见到效果，听在同一个医院住院的杜某说已经在我这治疗好了，想找我去给他母亲看看中医，我告诉他没有院方的邀请我很难去，他说咱们偷偷地看吧，于是我们去给他母亲看了看。

患者神昏，呼之能醒，答不对题，不能辨识亲属，浮肿貌，腹大，按之皱眉，下肢浮肿，小便24小时150毫升，西医泵胺碘酮，静点呋塞米，现尿量500毫升24小时，大便稀，日三四次，舌淡暗，苔略厚水润，辨证为水饮阻滞，予以葶苈大枣泻肺汤顿服，继服神效五苓散。

葶苈子30g　大枣20g　水煎200毫升顿服

茯苓皮30g　白术10g　泽泻15g　猪苓10g　桂枝10g　半夏10g　枳实10g　厚朴20g　陈皮20g　木香20g　木通6g　甘草6g　3剂，水煎服。

复诊，神清语利，已能行走，食欲好，浮肿消，24小时尿量1200-1500毫升，嘱停用胺碘酮、硝酸甘油、速尿，建议出院。

予以真武汤。

茯苓30g　白芍15g　白术15g　附子15g　干姜15g　3剂，水煎服。

三诊，已能在小区门口坐上半个小时，腹痛愈，小便1200～1600ml/24h，但现见目赤、口苦。

上方加夏枯草6g。

四诊，余证同上，目赤未减，上方去夏枯草加龙胆草10g。

五诊，目赤愈，遂停药观察。

后期随访：

2015年6月15日患者出现，肢体颤抖，肌肉跳动（身瞤动），胡言乱语，胸闷腹部稍大，24小时尿量1200至1500毫升。

予以柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤，三剂而愈。

巩固治疗再与三剂，停药观察。

4、柴胡达原饮治疗高热昏迷。

胡某之母，65岁。

因感冒引起患者神志昏迷，面色淡黄，高热39℃，用西药退烧能够暂时退下去几小时，很快又烧起来，就这样持续了50天，后转入昏迷，医院怀疑为老年性脑病、陈旧性脑梗、高血压病等等，西医用各种抗生素乃至进口抗生素抗感染治疗，没有明显效果，因此医院下了四次病危通知。

胡某是我初中同学，再三打电话催我去给看看，刻下症，面色淡黄，略显浮肿，昏睡，呼之不应，扒开眼睑对光反射存在，鼻饲饮食，小便淡黄，量可，大便三天一次，泥粥样便，拔下氧气面罩看舌苔白厚腻，脉濡略数。

湿热之邪弥漫三焦，扰乱神明

柴胡达原饮：

柴胡40g　生枳壳10g　川朴20g　青皮10g　桔梗10g　草果10g　槟榔20g　荷叶梗10g　炙甘草6g　黄芩20g　三剂，水煎服。

并嘱其出院，家属说天色太晚，先吃一剂药观察，患者吃了一付药，第二天体温下降为37.3℃，于是雇了辆救护车出院回家。

服完其余两剂，神清，已能扶床行走，后予达原饮善后，十天而愈。

5、小柴胡汤加栀子厚朴汤治疗萎缩性胃炎，胃粘膜肠上皮化生。

李某，女，57岁。

患者在承德某医院检查